病案室

实《病历书写基本规范》医务处于2010年4月24日星期六组织我院中初级临床医师培训班，80余位医师参加，学习内容丰富，详见《材料汇编》。关于贯彻落实卫生部2010版《病历书写基本规范》的措施归纳如下。（一）关于计算机打印病历：1.我院统一要求①使用A4纸；②同一种记录应双面打印；③眉栏标题与正文内容一致（入院记录、病程记录……）；④按眉栏标题的不同分别编排页码例如首次病程是从《病程记录》第1页开始；⑤页边距——上下左右统一均为2.0cm（原"上下边距为1.5cm"的规定取消，由于住院号50000以内旧病历袋的尺寸所限，病案室须将病历纸裁掉2.5cm）；⑥使用宋体字（个别病历华文仿宋），英文和阿拉伯数字为Arial体；⑦眉栏标题二号字，眉栏姓名、住院号、页码五号字，正文小四号字；⑧行距1.5倍。2.病历应按照《书写规范》规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名；字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求；按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。（二）不得遗漏医师签名：1.主治以上医师签名——确定诊断，诊疗手术方案，上级医师查房记录，申请会诊。2.在主治医师代替住院医师直接管床书写的病程记录中，应标记哪次记录属于上级医师查房记录；3.手术同意书，经治医师和术者签名；4.手术记录"特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；5.所有打印的病历文书均要有相应医务人员手写签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（三）强化手术操作的安全管理：麻醉术前访视记录是否保留原来表格、麻醉记录怎样补充内容、麻醉术后访视记录以何种形式入病历……，由医务处和麻醉科具体落实。手术安全核查记录已从4月份开始填写。（四）知情同意书——需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意……。卫生部推荐使用的《医疗知情同意书》按科室、病种及手术、穿刺或介入治疗的疾病不同，而有不同的内容，我院按医务处的部署运行。《病危（重）通知书》我院暂时仍使用旧版印刷纸，一式三份——患方、医务处、入病历保存。（五）突出时效性——入院记录《一般项目》中的入院日期、记录日期，改为入院时间、记录时间；每次病程记录均应有记录时间；病程记录间隔时间取消了"……至少5天记录一次"，仅可以"对病情稳定的患者，至少3天记录一次"；会诊记录应写明会诊申请发出时间及应邀来会诊的时间，以衡量是否做到急会诊10分钟到场，常规会诊48小时完成。（六）住院病历书写内容及要求——根据《书写规范》，增加或细化了一些内容，我院重新设计了住院病历几种文书的书写格式，从2010年5月1日入院者开始使用新模版。护理文书记录中省去了对一般患者护理记录的要求，我院怎样执行，听从护理部安排。入院记录《辅助检查》引录的入院前的检查资料应有报告单的原件或复印件放入病历；如果仅有患方口述的，应加""，不能作为证据。再次明确：终末病历书写质量评分、选优秀，按出院结算、病历归入病案室时为准，病历返修不合法。病案质控交流清华大学第二附属医院病案室2010-04-24（星期六）落实《病历书写基本规范》联系电话：88257755-6151