医保结算科

一、岗位设置及联系方式（一）医保处处长（0931—8356335）；（二）工伤管理岗位（0931—8356627）；（三）生育管理岗位（0931—8356627）；（四）入院登记管理岗位（0931—8356627）；（五）特殊病门诊管理岗位（0931—8356627）；（六）新农合患者管理岗位（0931—8356627）；（七）医保审核岗位（0931—8356627）；（八）医保处管理人员岗位（0931—8356423）；（九）医保处会计人员岗位（0931—8356423）；（十）医保管理窗口服务岗位（0931—8356423）；（十一）城关区医疗救助和重点优抚对象"一站式"即时结算服务岗位（0931—8356627）；（十二）异地医保人员服务岗位（0931—8356423）；二、工作职责（一）医保处处长工作职责1、在院长和主管副院长的领导下，全面负责我院医疗保险管理工作和主持医保处的工作；2、组织全院职工认真学习并贯彻执行国家、省、市的医保政策和规定；3、制定和起草我院医疗保险管理发展规划、医疗保险管理的政策和规定；4、制定医保处的工作制度、工作计划和各类工作岗位的工作职责，并负责检查执行情况；5、负责与各级医保经办机构签订定点医疗机构和其它保险的服务协议，商谈双方合作事宜，协调处理双方争议；6、考核医保处工作人员遵守我院各项规章制度的情况；7、监督各临床科室为参保患者提供价廉质优的医疗服务，监督临床医务人员对医保患者合理检查、合理用药、合理治疗；8、协调我院各处室、各临床科室与医保有关的各项事务；9、对医保政策执行过程中存在的问题及时向各级劳动保障行政部门和医保经办机构反映，协助医保部门对我院医保工作进行检查考核。（二）工伤管理岗位1、工伤参保患者的门诊管理（1）认真审核工伤患者的身份、受伤部位、伤残证明，确保工伤患者资料的真实性；（2）根据工伤患者的受伤部位，按照"因伤施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费"的原则，确定门诊处方的用药范围和检查；（3）门诊处方一次不能超过7天量；（4）非工伤用药、检查、治疗，应与工伤用药区分对待，非工伤疾病用药、检查、治疗单独划价缴费；2、工伤参保患者的住院管理（1）核对参保患者的身份证、单位介绍信、医保证，对初次因公受伤的患者，还需提供医保部门的初步认定证明；对就伤复发的工伤患者，还需提供伤残鉴定书和伤残证明；（2）首诊的工伤患者，应认真审核病历首程记载的受伤时间、受伤地点、受伤原因和受伤部位；（3）严格按"三个目录"的框架结算医疗费用；（4）定期下病房，了解工伤患者的治疗情况，并宣传工伤管理的政策；（5）负责工伤参保患者住院费用结算，并将结算票据交给会计人员。（三）生育管理岗位1、工伤参保患者的门诊管理（1）做好门诊计划生育人流、放环、取环的各项费用结算；（2）确保门诊收费和网络结算准确无误；2、工伤参保患者的住院管理（1）做好生育人员的住院登记和身份核对工作；（2）熟练掌握妊娠分娩合并症八种特殊疾病的名称和结算要求，配合会计做好生育特殊病的初步筛查工作；（3）严格按"三个目录"的框架结算医疗费用；（4）做好生育保险的政策解释工作。（四）入院登记管理岗位1、熟练掌握参保患者的医保类别，协同住院处一起做好参保患者的入院登记工作；2、负责审核参保患者的医保证、医保卡与患者本人是否一致；3、负责审核参保患者的病种符合医保基金支付的范畴；4、下病房向参保患者解释医保患者的就医流程和出院结算流程；5、宣传医保政策，做好参保患者的医保政策咨询工作。（五）特殊病门诊管理岗位1、熟悉各类医保特殊病门诊的病种，做好特殊病门诊的登记、就医管理、门诊医疗费用的审核和结算工作；2、做好符合特殊病门诊病种的申报、解释工作；3、熟悉各级医保部门特殊病门诊病种的年度限额、公务员补助的范围和比例；4、熟悉病种及其并发症的用药和检查，杜绝超范围用药；5、负责审批特殊病门诊的药品种类和处方量；6、做好省级医保患者的年度报销工作；7、定期下病房宣传医保政策。（六）新农合患者管理岗位1、熟悉新型农村合作医疗的各项规章和工作程序；2、做好参合患者的入院登记和出院结算工作；3、负责审核参合患者的新农合医疗证与患者本人是否一致；4、负责新农合患者的政策解释工作（七）医保审核岗位1、熟悉各类医保的政策、"三个目录"和物价部门的收费标准；2、负责审核超范围用药、分解收费、超量带药等问题；3、保证参保患者的住院费用结算正确；4、定期下病房，了解医保政策的落实情况、参保患者医疗费用的使用情况等。（八）医保处管理人员岗位1、认真贯彻执行医疗保险的各项政策法规；2、做好有关医保的政策培训，监督医生合理检查、合理治疗、合理用药；3、负责有关医保日常的沟通、协调工作，意见的双向反馈工作，医保基金的拨付、对账工作；4、负责医保政策执行的监督、检查、考核工作；5、负责每月各类报表的资料整理和上报工作；6、负责每月医保患者特殊病历、离休干部病历、不定时抽查病历的调阅和报送工作；7、负责各级医保部门文件的整理、汇总、装订等工作；8、定期下病房了解医护人员对医保政策的学习和掌握情况。（九）医保处会计人员岗位1、熟悉各种报表的制作流程，并能及时将报表报送各级医保部门；2、熟练掌握医保结算的政策和结算标准；3、定期下病房宣传医保政策，将医保结算标准和特殊病结算范围中存在的问题及时反馈到科室。（十）医保管理窗口服务岗位1、认真落实我院窗口优质服务的各项要求，用文明用语；2、树立积极主动的服务意识，热情为参保患者解答问题；3、负责各种血液制品审批表、生物制品审批表、特殊材料审批表、特殊病门诊申请表的发放和解释工作；4、定期下病房宣讲医保患者的入出院流程，提升我院的医保服务质量。（十一）城关区医疗救助和重点优抚对象"一站式"即时结算服务岗位1、熟练掌握结算的服务软件系统；2、认真审核各类即时结算人员的相关材料；3、熟悉医疗救助年度内限额和补助比例；4、做好医疗救助登记、结算、材料的报送等工作；5、定期下病房监督医疗救助对象医疗活动的合理性。（十二）异地医保人员服务岗位1、负责电话沟通异地医保工作人员核查参保患者的姓名、入出院时间、住院费用等信息；2、服务选择我院为异地定点医疗机构的参保人员，为其填写所需信息并加盖公章；3、负责书面核对异地参保人员身份证明和住院情况，填写异地参保人员所需的协查信息；4、为异地参保患者答疑解惑。三、办事流程四、规章制度1、在主管院长的领导下，认真贯彻执行各项医保政策和规定；2、遵守医院的各项规章制度和财务制度；3、认真执行《城镇职工基本医疗保险实施方案》的政策规定和相关的配套管理办法，严格按《城镇职工基本医疗保险统筹基金支付管理办法》及《城镇职工基本医疗保险费用结算办法》结算医疗费用；4、认真学习各项医疗保险的政策和规定，掌握医疗保险的最新动态，做好医疗保险管理工作；5、树立"以病人为中心"、"以人为本"的服务意识，认真处理并及时解决医疗保险工作中的矛盾纠纷；6、积极配合省、市、区医疗保险部门的监督和检查，负责制订我院的医疗保险管理方案和年度计划，负责医疗保险工作的组织、管理、协调，负责医保人员的费用查询和相关事宜的咨询工作；7、分工协作，团结一致，认真做好医保患者各项医疗费用的审核、结算、汇总、上报等工作；8、监督、检查我院医疗保险管理制度的落实情况，发现问题及时向当事人反映，并督促整改；9、及时向各科室通报医疗保险管理的最新政策和规定，加强宣传，督促医务人员及时掌握医保的现行政策和各项管理规定；10、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，在平时的工作中不断更新业务知识，增强为参保患者服务的能力。五、科室文化讲政策要人性化、讲管理要柔性化、讲服务要个性化、与人于事和谐化。