肾 内 科

临沂市人民医院肾内科是山东省内较早成立的专业科室，是山东省临床重点专科，华佗工程－腹膜透析置管手术培训基地。病床50张，现有专科医生24名，其中主任医师5人，副主任医师9人，硕士以上学历12人，硕士研究生导师3人，受过专业训练的护士18名。熟练掌握本专业的理论知识及临床技术操作，临床治疗规范，熟悉本专业国内外现状和发展动向，与时俱进，同时开展与肾脏病专业相关的基础及临床医学研究研究。设有门诊、病房、血液透析室、肾穿刺室和肾内科实验室。拥有血液透析机40台，CRRT机4台，自动化腹膜透析机2台，肾科专用B超机1台，24动态血压监测仪4台以及其他常用仪器设备，可自行开展肾穿刺活检术、中心静脉置管术（颈内静脉、股静脉临时性血液透析管置入术，颈内静脉长期透析管置入术）、动静脉内瘘术、动静脉内瘘狭窄球囊扩张术，人造血管内瘘术，手术法腹膜透析腹腔置管术，穿刺法腹膜透析置管手术，腹膜功能检测，持续性血液滤过，血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换等多项技术。其中现存腹膜透析患者400多人，居全省首位。并且积极参加国内学术交流，医、教、研全面发展,近5年来，承担省部级课题6项目，已发表SCI论文20余篇；部分研究成果获得省市级科技进步奖。同时还承担青岛大学医学院、山东第一医科大学、滨州医学院的本科生、研究生的大量教学工作。肾穿刺活检肾穿刺活检是在局部麻醉下，通过肾穿针取出一条肾组织，一般直径在2mm，长度1.5-2.0cm大小，通过显微镜检查肾脏组织，可以明确肾脏疾病的病理类型，对于指导治疗非常的有意义，目前肾穿刺都是在彩超的引导下进行，风险非常小，是肾内科的一个常规检查。适应症⑴原发性肾脏疾病：①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续>1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。检查前注意1饮食。手术当天进食半流质，如：肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜泥、小汤包子等，但不能进食过饱，也不能空腹。2体位训练。练习术中所摆体位，即俯卧位，并在腹部垫以小枕。3呼吸练习。练习吸气后屏气动作。4加强床上进食训练。准备床上进食的用品，如：吸管、勺子等。训练床上进食3到5次。5加强床上大小便的训练。练习使用便器3到5次。6女性患者月经期不能进行肾活检术。7术前通知家属手术当天来院陪伴患者。术中配合1患者取俯卧位。腹部垫以小枕（约10cm厚），充分暴露腰背部穿刺部位。2患者术中配合医生，注意屏气呼吸。3患者在术中尽量放松，避免紧张情绪。4穿刺后过床时，患者注意避免用力，尽量放松全身。血液透析血液透析（HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由数千根根空心纤维组成的透析器中，血液与透析液在一根根空心纤维内外，通过弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。血液透析适应症：(1)慢性维持性血液透析的适应症：具有慢性肾衰的临床表现，血尿素氮，血肌酐，估算肾小球滤过率超过透析标准。(2)急诊透析指征：①药物不能控制的高血钾(超过6.5毫摩尔/升)；②药物不能治疗的少尿、无尿、高度浮肿；③慢性肾衰合并急性心功能衰竭、肺水肿、脑水肿；④药物不能控制的高血压；⑤药物不能纠正的代谢性酸中毒；⑥并发心包炎和中枢神经系统症状。动静脉内瘘狭窄经皮腔内球囊扩张术（PTA）自体血管动静脉内瘘（AVF）为透析患者使用时间最长、并发症最少的血管通路。随着透析患者寿命延长，动静脉内瘘因反复穿刺、压迫、动脉硬化、透析龄延长等因素，导致内瘘狭窄，不能满足透析需求。外科手术废弃原有动静脉瘘吻合口或狭窄段，以建立新的吻合口来解决内瘘狭窄，反复外科手术最终导致内瘘血管资源耗竭，创伤大，或部分患者因狭窄部位复杂或多部位狭窄，无法通过外科手术方式解决。动静脉内瘘狭窄经皮腔内球囊扩张术（PTA）是一项针对尿毒症合并动静脉内瘘狭窄、血栓、闭塞患者的全新治疗方式，与传统的切开手术相比，不仅安全、有效，而且具有损伤小、恢复快的优势，可以最大限度保护患者血管资源等优点，有逐渐取代外科手术的趋势，成为动静脉内瘘狭窄治疗的首选治疗手段。但手术技术含量要求非常高。由于该技术对于医疗人员的技术和经验都有极高的要求，此项技术的成功开展，是本院多学科间紧密配合、协调合作、技术精湛的展现。颈内静脉长期透析管置入术慢性肾衰竭患者需要建立长期透析通路，以维持规律血液透析治疗，自体动静脉内瘘成形术为首选。但对于肢体血管条件较差，无法建立自体动静脉内瘘及心功能较差的患者来说，许多基层医院使用无隧道无涤纶套的临时中心静脉导管置入术，该类导管如留置时间过长会增加感染、堵管、导管脱落等风险，影响透析质量，甚至危急病员生命，带有Cuff的中心静脉长期导管是更好的选择，与中心静脉临时导管相比，属于半永久通路，具有不易滑脱、减少感染几率，术后即可血液透析等优点，适合血液透析患者内瘘建立困难、内瘘功能不良、内瘘闭塞的患者，是重新建立血液透析通路的重要手段。这一手术的成功开展，标志着我院血液透析通路技术的趋于完善，为血液透析患者的"生命通道"的保障提供了重要的技术手段。极大地提升了我院在本地区的学科优势地位，树立了地区性的技术标杆。腹膜透析腹膜透析(PD)是利用腹膜作为半渗透膜的特性，通过重力作用将配制好的透析液规律、定时经导管灌入患者的腹膜腔，由于在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(弥散作用)；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。原理腹膜透析的基本原理是利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要依靠提高渗透压进行超滤。适应证1.急性肾损伤对急性肾损伤应提倡早期透析，主要适用于非高分解代谢型，如存在下列临床表现或各项生化指标达下述水平时，应行腹膜透析治疗：①少尿3天或无尿2天；②存在弥散性血管内凝血；③明显水钠潴留；④严重水肿、脑水肿、急性肺水肿；⑤尿毒症症状明显；⑥严重电解质紊乱、酸碱失衡如高血钾、代谢性酸中毒等；⑦血清肌酐>354μmol/L、血清尿素氮>23.8mmo/L。2.慢性肾衰竭内生肌酐清除率Ccr<10ml/min，血肌酐≥707.2μmol/L，并伴尿毒症症状时即可开始腹膜透析治疗。（1）尿毒症：当Ccr<10ml/min，或Scr≥707.2μmol/L(8mgl/dl)，并伴有下列情况之一者：①明显的尿毒症症状（如恶心、呕吐)；②明显的水钠潴留表现（高度水肿、高血容量性心力衰竭或高血压）；③严重的电解质紊乱(如血钾≥6.5mmol/L)；严重的代谢性酸中毒(CO2-CP≤15mmol/L)；④肾移植前后；⑤几种特殊情况的慢性肾功能衰竭：糖尿病肾病；儿童患者；老年患者。（2）急性药物和毒物中毒：腹膜透析能清除具有下列性质的药物和毒物：①可透析性，分子量小于5000道尔顿；②以非结合形式存在于血液中。腹透与血透和血液灌流相比，治疗中毒的作用较弱，在无上述设备时，可试用。（3）其他：急性药物或毒物中毒无血液净化设备时；水电解质紊乱、酸碱平衡失调、甲状腺功能亢进、重症急性胰腺炎、广泛化脓性腹膜炎、肝性脑病、高胆红素血症、顽固性心力衰竭、多发性骨髓瘤、银屑病（牛皮癣）等。禁忌证1.绝对禁忌证各种腹部病变导致的腹膜清除率降低；腹壁广泛感染或严重烧伤无法插管者。