质控室

一、组织沿革1980年，医院成立经济管理小组，隶属于院所长办公室，由白建英负责具体工作。1985年，经济管理小组改称为质量控制办公室。1991年4月，李志强任质量控制办公室副主任，1995-2009年任主任。2003-2009年，肖坤红任副主任。2009年12月，路聪森任主任，南杰为副主任。2012年张进任主任，南杰、吕永强任副主任，质控室现有工作人员7名，其中正高1名，副高3名，中级1名。二、工作职责1、对医院全面质量工作进行监控，提出干预措施，并及时反馈到相关科室；2、根据医院工作要求和科室实际，确定科室的各项医疗任务及考核指标，并对科室的各项质量工作进行考核；3、定期召开质控管理反馈例会，对考核检查中发现的科室存在的问题进行分析，提出整改意见及下一步工作思路、重点，做好问题的整改与落实。4、根据医院质量管理的有关规定，综合考核结果，分别按月进行经济奖励与处罚。5、每半年向医院全面质量管理委员会汇报质量检查落实情况，并提出改进措施。6、对各科室全面质量管理小组进行监督和指导，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。7、根据各科室实际情况和完成任务情况，制定消费品及卫生材料供应计划，以达到增收节支、开源节流的目的。三、发展概况1985年，开始实行代金券制度。代金券分三项费用及卫生材料供应。据不完全统计，1985年9—12月比1984年同期节约5000余元。1989年，仅印刷品一项比1988年节约20000元。1991年，进一步建立健全了各项规章制度，制定了全面质量管理实施细则和质量控制考核标准。1993年，科室实行成本核算后，科室开支减少，经济效益明显增长。2007年，质控室的职能开始发生转变，由过去的只是宏观管理转变为宏观管理与微观质控相结合的多层次质量管理，建立了医院三级质量控制管理模式，成立了医院质量管理委员会。委员会下设十一个质量控制检查组。每月召开一次全院质控管理反馈例会，讨论和研究医院质量管理中存在的问题，提出持续改进的措施和下月的工作计划。相继修改并下发了医院临床、医技等有关科室质控考核标准及行政、后勤等职能科室质控考核标准。创刊了月刊《医院质量管理信息》专刊。2009年，医院进一步强化全员质量管理意识，狠抓全面质量尤其是医疗质量的管理与控制，以基础质量建设为重点，加强实时监控力度，重视质量综合分析，进一步完善了医院全面质量管理监控体系，已形成了一个层次分明、主体明确、组织健全的三级质控网络，不断实现质量管理的#目标。2010年，对临床科主任、业务科室综合考核，全面提高院所中层领导的综合管理能力；调整了医院质量管理委员会和医院三级质控体系，制定了医院三级质控体系各自的工作职责以及相关的工作制度。质控网络的各级组织根据各自职能和责任，定期、不定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施以环节质量为重点的全面控制管理模式，尤其抓重点环节、重点科室、重点人群，对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，狠抓落实，及时、切实纠正存在的质量问题。2011年，随着质控体系的健全和质控考核办法、手段的提升，医院医疗质量进一步提高。为实现医院全面、健康、快速、可持续发展，结合医院实际情况，制定出台了《山西省肿瘤医院绩效考核实施方案（试行）》和各科室具体的考核指标及评分方法，共涉及临床、医技、研究所科室（病区）共55个，确定考核范围10个方面，并进一步分解为269项具体内容，首次在医院尝试施行了科室绩效考核管理，并于2011年1月23日在忻州召开了全体科主任、护士长、质控工作人员参加的2010年度质量管理年会暨2011年绩效考核动员大会，对2010年我院所全面质量管理工作情况进行了通报，深刻剖析了当前医院工作特别是医疗质量管理中存在的问题和不足，分析了一年以来各临床、医技科室经济、效率指标运行情况，在总结前面工作取得成绩和经验的基础上，安排部署了2011年在院所逐步全面推行的绩效考核工作。经与会人员通过，把这次会议体现出来的解放思想、实事求是，与时俱进，改革创新，注重质量管理，推进绩效考核的精神命名为"忻州会议精神"。2012年2月5日，院所在忻州召开了2011年度质量管理年会暨绩效考核现场会，这是2011年的"忻州会议"上确立了逐步实施全面绩效考核工作后的创新性"年检会"，是全面回顾各科室一年来以业务工作为中心的管理工作的一次阶段性"总结会"，也是2012年全面质量管理和绩效考核工作的一次前瞻性"布置会"。会上55位临床、医技、研究所的科室负责人及其团队逐一上台晾晒业绩，接受评审，交流提高。各科室在年终评审中高度重视，准备充分，表现出争先创优，不甘落后的进取精神，为医院、为科室、为职工交上了满意的年度答卷。这次会议的成功举办，为探索推进我院全面绩效考核工作的新方法，发挥绩效考核结果应用鲜明的激励和导向作用，为创新内部绩效分配体制改革，推进深化医院内涵建设凝聚了广泛共识，积累了宝贵经验。通过绩效考核工作的开展，科室的管理能力在一定程度上得到了提升，责任意识得到了加强，进一步确保了医疗安全，提高了医疗质量。2013年2月,积极开展了迎接等级医院复审的工作，按照省卫计委的工作要求，严格对照《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则》，积极开展"三甲复审"一系列工作，认真组织，全院动员，全员参与，围绕等级医院评审这个中心目标，统一思想，统一认识，统一行动，发扬"求真、创新、团结、奋进"的精神，求真务实，拼搏进取，把各项工作做细、做实、做严，确保了迎评工作的有序开展。2014年，为了切实做好等级医院评审的各项迎评工作，进行了我院等级医院复审的四次自评工作,对我院迎接等级医院复审的最后阶段工作进行了详细部署，将检查组分为医疗药事、护理院感、医院管理三个组,不定期深入行政、后勤等科室，现场查阅相关资料，对照条款逐条检查，综合运用追踪方法学检查方法，重点对评审标准中的核心条款、自评中发现问题的整改落实情况进行检查，对科室各项工作进行全面督导。检查过程中，对发现的问题及时与科室进行沟通，并对如何整改提高提出指导意见，并做好问题落实情况的追踪检查，确保问题得到整改落实,为今后工作打好了基础。2015年，质控室以做好等级医院评审的最后准备工作为主线，围绕医院年度工作计划和安排，重点开展了以完善机制、健全体系、改进方法、持续改进为中心的一系列质量管理活动.根据三级肿瘤医院评审标准的要求，本着全面覆盖医院工作、进一步明确职能任务、职责权限相互制约、协调与促进相结合的思路，将我院的全面质量管理委员会调整为医院全面质量与安全及持续改进管理委员会，并将11个质量管理控制组调整为14个质量与安全及持续改进管理组，并就三级质量网络各自的工作职责与任务进行了调整。调整后的委员会组成，体系更加健全，内容更加全面，职责更加明确，有利于医院今后全面质量与安全工作的推行，有利于各项工作的持续改进和不断提高。