放化科六

唐山市人民医院放化疗专业成立于1990年，是河北省乃至华北地区成立最早规范化治疗专业科室，是市重点学科，是河北省重点培育学科，人民医院龙头科室。2015年医院开始细化了科室，这更有利于我们专业的发展，我们重点专业是乳腺癌，我们将致力于乳腺癌专业的发展，将乳腺癌术后的工作做细做精。进一步提高乳腺癌患者的治愈率。中国乳腺癌的发病人数在迅速增长。最新报道中国目前每年新发乳腺癌人数已经达到三十多万人，如果按照其中晚期乳腺癌5%的比例计算，那么晚期乳腺癌病例每年也有一万多。美国虽然乳腺癌发病率较高，但因为其人口基数不到中国的四分之一，目前中国乳腺癌整体发病人数已经超过了美国。乳腺癌属于"富贵病"，其发病率随着生活水平的提高而不断增加，可以预计，未来中国乳腺癌的发病人数还会有快速的增长。而乳腺癌做为引领整个肿瘤领域前沿发展的瘤种，其治疗方式日新月异。我们经常会感到，如果有一到两年不去国外交流，不在国内高级别的学术会议上交流，自己的知识就会落伍。自医院细化科室以来更觉得肩上责任的艰巨，我们医院有乳腺中心与我们乳腺肿瘤内科各自独立，但相互之间又有非常紧密的合作关系，今后我科学科建设我从以下几个方面做一汇报。总体设想：如定期的MDT讨论和同一时间的联合门诊。设每周一次讨论，乳腺中心的医师、乳腺肿瘤内科、乳腺放疗科的三名医生进行讨论，达成一致的方案后，再分别依次去见患者，解释其相应的治疗方案，包括术前和术后的治疗，即乳腺癌从早期至晚期治疗整合为一体，也有乳腺外科和肿瘤内科独立又合作的模式。大家都知道，在近些年乳腺癌手术方面的进展并不算太多，总体来说手术越做越小，但是内科治疗却在不断精细化，其进步非常多。所以，如果是外科和内科合作的这种模式，也希望肿瘤内科中会有专业的乳腺肿瘤专业组来不断跟进最新治疗进展，这样才能把患者的治疗做到最好。我们每个星期五早上都有乳腺领域最新的文献解读会和乳腺癌的多学科综合治疗(MDT)讨论，我们认为这一模式主要的好处在于，在一个屋檐下管理能够更有效地合作，减少科室间的沟通问题带来的障碍，因此能够最大程度和最高效率地围绕患者服务。体现"精准医学"。具体科室发展设想：1开展循环肿瘤细胞(CTCs)检测：循环肿瘤细胞(CTCs)检测即液体活之前也有很多肿瘤标志物通过抽血进行检查，但这不能称为液体活检，因为这些检测的指标不是肿瘤特异的，在炎症等非肿瘤情况也可能出现非特异性的一过性肿瘤指标升高。CTCs肿瘤细胞特异的，可以称为液体活检，通过分离循环血中的肿瘤细胞进行。经过不断的技术研发，其对于标本量的需求不断减少(有的只需要2mL血液)，且灵敏度不断增加。循环肿瘤细胞大部分是通过捕获血液中的上皮细胞，然后通过分析，确认是肿瘤细胞后，才认定为阳性这些方法一方面可以用来监测患者的疾病状态，与TNM分期互补;另一方面，通过对比治疗前后CTC是否有所降低，可以比其他肿瘤指标更好地反映早期或晚期肿瘤患者的治疗疗效。2开展乳腺癌术后的同步加量，大分割放疗。保乳术后接受放疗或者是乳房切除术后接受胸壁±区域淋巴结放疗，不仅仅可减少局部复发，随随着时间的推移，还可转化为生存上的获益。这也体现放疗在乳腺癌术后的重要作用，但近30年来，由于放射生物学的飞速发展、放疗设备的不断更新，对乳腺癌采用全乳腺大分割照射,与常规分割的放疗相比,肿瘤组织达到相同的有效生物剂量时,大分割照射并不会明显增加晚反应组织的放疗损伤。全乳腺大分割放疗是通过加大分次照射剂量并相应减少照射总剂量/次数，使患者能在4周或者更少的时间内完成放疗。乳腺癌保乳术后采用IMRT进行全乳腺大分割照射，这一技术由于治疗效果与美容效果俱佳，目前已成为乳腺癌保乳术后放射治疗的研究热点之一并有望成为早期乳腺癌保乳术后放射治疗的主流技术。调强适形放疗(IMRT)，这类精确放疗技术用于乳腺癌术后放疗能明显改善靶区内照射剂量的均匀度，并能显著减少心肺等周围重要组织器官的受量，从而减轻放射毒性反应，提高生存质量;由传统的每次照射200cGY变为每次照射260cGY的大分割，相应降低总照射剂量---减少照射次数低分割从而缩短疗程，而放射生物效应等同传统的照射;缩小照射体积小，减少心肺等组织器官的受量，从而减轻放射毒性反应，提高美容效果。加拿大Ontario研究将接受保乳手术、切缘阴性及腋窝淋巴结阴性患者随机分到常规分隔组(50Gy/25次/35天)及大分割组(42.5Gy/16次/22天)，研究结果显示两组10年局部控制、无进展生存时间及美容效果疗效相当。3高危患者拒绝腋清扫行高切线野腋窝放疗。前哨淋巴结活检(SLNB)患者相较于腋窝淋巴结清除(ALND)患者可明显减少术后淋巴水肿，提高生活治疗。保乳治疗患者SLNB若为阳性应如何选择呢?基于Z0011研究及IBCSG23-01两项研究均提示对于有1~2枚SLN转移早期乳腺癌患者行保乳治疗的患者，由于乳腺切线野放疗作用使得I-II组腋窝接受了一定剂量照射，可不必行ALND或腋窝放疗。但回顾Z0011实验均是低危组病人，但对高危患者拒绝腋清扫行高切线野腋窝放疗。我们下一步要开展乳腺癌保乳术后高切线野腋窝放疗研究。4在化疗、内分泌及靶向治疗方面更加细化。精准医学"可以说是2015年医学领域最流行的词汇。在概念上，由于疾病的个体化差异，其中肿瘤最具个体化，每个人的肿瘤都不一样，所以针对不同的肿瘤，我们需要更有针对性的治疗，这就是"精准医学"的概念。2000年时美国学者首次提出了乳腺癌的分子分型，现在我们临床上已经都按照分子分型来制定治疗方案。但分子分型只是把疾病分为几大类，具体到每个患者身上，还是存在很多差异，比如雌激素受体(ER)阳性患者，有的需要化疗，有的不需要化疗，有的患者对内分泌治疗敏感，有的患者对内分泌治疗容易耐药等，这些都会影响患者的治疗选择和预后，把化疗、内分泌及靶向治疗方面更加细化。肿瘤治疗是一个复杂的系统工程。目前乳腺癌可选择的治疗方式众多，如手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗，可选择治疗方式及组合是众多的，故正确选择适宜患者的治疗方式并最优的排兵布阵是一门艺术。这种最优化的治疗方案不仅包括乳腺癌放疗方式、剂量、分割的选择，也包括乳腺癌放疗与其他治疗方式的最佳结合，还包括放疗或其他治疗的最佳时间窗。在这个过程中，切忌犯盲人摸象的错误，应统观全局，全程管理。我们将认真学习国内外的先进知识与时俱进，不断进取，积极开展新技术新项目，不断总结经验，不辜负医院对我们的信任，为广大乳腺癌患者服务，继续保持和北京天津肿瘤医院的专家保持联系。