医院质量与安全管理办公室

一、在院长、分管院长领导下，负责医院质量与安全管理工作的总协调。二、制订年度质量与安全管理优先级改进计划，报医院质量与安全管理委员会讨论，经院长办公会批准后组织实施。三、质量改进项目管理：协调各部门、科室年度优先级改进项目的选择，督导质量改进工作落实；按需完成质量管理工具、方法学的培训；落实奖罚。四、临床路径、单病种质量管理：每月进行临床路径质量指标分析及单病种问责指标的质量管理，完成质量分析报告，落实奖罚；及时提出优化临床路径、单病种质量改进的建议，并督导落实。五、异常事件管理：医院不良事件总结，分析问题，反馈相关部门进行原因分析，落实改进，完成不良事件分析报告。对警讯事件，指定RCA负责人，协助事件主管部门及科室在45天之内完成根本原因分析及报告，呈报分管院长及院长。对不良后果事件（重度）或SAC1、2级事件，协同相关部门进行调查和分析，提出改进建议，评价改进效果。每季度针对异常事件涉及到的系统问题或异常变化趋势，督促、协同主管部门进行深入分析、完成异常事件分析报告。六、质量指标数据库管理：及时准确完成医院质量监测系统（HQMS）的数据上报，完成运行及终末质量统计报表；针对阳性指标，反馈相关部门及科室，进行原因分析，督导问题改进，并完成质量分析报告；建立和维护质量指标信息库。七、统计管理：维护质量与安全及数量等指标的客观准确性；按规定及要求及时完成上报、分析报告，通过各类数据收集和分析，掌握医院总体质量目标与实际情况之间的差距，呈现问题，向医院及相关职能部门反馈；为各部门/科室提供数据支持。八、参加质量缺陷问题及典型案例分析讨论会，参加危重病例、重大术前讨论、疑难病例会诊讨论，发现质量缺陷问题，提出整改建议。九、完成院领导部署的指令性工作。