·医保与合疗工作部

医保与合疗工作部工作职责1、在科主任领导下，认真执行和积极宣传职工、居民、离休干部的基本医疗保险政策、规定及制度。2、领导组织本单位职工贯彻落实职工、居民、离休干部基本医疗保险及工伤生育保险的各项规定，制定本单位的管理办法。3、负责组织对本科工作人员进行财务、医疗及医保管理知识培训。4、做好本院就诊医保患者及本院职工门诊住院管理工作，协助做好本单位职工医保年检、工伤生育年检工作及新增人员参加医疗保险及工伤生育保险参保审核、上报工作。5、做好在本院就诊的离休干部、工伤和参保生育职工的门诊及住院管理工作。6、做好异地参保职工在我院的就诊管理工作。7、监督检查本单位职工对基本医疗保险、工伤与职工生育保险政策、规定、制度的执行情况，审核住院患者的人、卡和转科、转院是否符合规定。8、接受各级医保中心的指导、监督、检查、协助处理职工基本医疗保险中出现的各种问题。9、指定专（兼）职人员向市、区、县医保中心定期报送基本医疗保险的执行情况。10、科主任对科工作人员根据工作业绩提出升、降、奖、惩等意见及建议。11、完成医院安排的其它临时性工作。电话：029—3357768633572486咸阳市城镇居民医疗保险医疗管理办法一、起伏标准金、起付金、定额二、扩大了基本医疗保险统筹基金支付范围1、参保居民中女性符合国家政策规定的生育纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。2、学生儿童非第三方责任人意外伤害纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。三、提高医疗保险基金对血液透析患者使用的一次性血路管道费用的支付比例。血液透析患者使用的一次性血路管道费用≤30元时，由定点医疗机构承担10%，参保居民承担30%，基本医疗保险统筹基金承担60%。超过30元部分完全由定点医疗机构承担。四、增加单病种结算的病种，提高基金支付比例。1、单病种结算的疾病增加到十一种，新增的病种有：胸、腰椎骨折（I度压缩骨折及单纯附件骨折除外）、肱骨干骨折、骨盆骨折（按Tile分类，稳定型除外）、股骨干骨折。2、单病种结算的疾病承担比例调整为：三级定点医院承担13%，医疗保险基金支付42%，病人承担45%。五、按病种支付的病种及支付比例见下表六、立体定向放射装置、器官移植等住院医疗费用统筹基金支付比例为35%，患者承担65%。七、高新技术：介入治疗（心脏介入除外）、射频消融（心脏射频消融除外）实行分段计算医疗费用在5000（含5000）元以下医疗保险基金支付35%；5000-10000（含10000）元医疗保险基金支付30%；10000元以上医疗保险基金支付25%。城镇居民管理与城镇职工管理相同。咸阳市城镇职工医疗保险医疗管理办法一、起付标准金咸阳市基本医疗保险统筹基金支付限额为3.5万元。参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的部分，由咸阳市城镇职工大额医疗补助支付。二、本医疗保险用药统一执行≤陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录≥（2005版）（以下简称≤药品目录≥）。≤药品目录≥中的甲类药品费用，按基本医疗保险政策规定支付；乙类药品费用的自付比例为：乙类药品总费用在5000（含5000）元以下，个人先自付10%；乙类药品总费用在5000-7500（含7500）元，个人先自付12%；乙类药品总费用在7500-10000（含10000）元，个人先自付15%；乙类药品总费用在10000元以上，个人先自付20%（门诊特殊病除外）。剩余费用按基本医疗保险政策规定支付。三、材料费用（冠脉支架、髋关节、永久起搏器、膝关节、冠脉搭桥、心脏射频消融除外）按下表规定自付（非分段计算），按自付比例自付后剩余的费用与其他符合基本医疗保险政策规定的医疗费用按基本医疗保险政策规定支付。材料费用自付比例表四、600元以上（含600元）的大型医疗检查项目的费用，参保职工先自付总费用的20%，剩余可纳入基本医疗保险统筹基金支付的费用按基本医疗保险政策规定支付。五、恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、胸腰椎骨折（I度压缩性骨折及单纯附件骨折除外）、股骨干骨折、骨盆骨折（按Tile分类，稳定性除外）肱骨干骨折在市内定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用按下表规定实行三方分担（在职、退休患者自付比例相同）：参保患者在市内定点医疗机构行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入、髋关节置换及膝关节置换按下表规定执行：支架总数≤3、每个≤11500元；永久单腔起搏器≤15000元；永久双腔起搏器≤32000元；人工半髋关节≤9000元；人工全髋关节≤16000元、人工膝关节≤17000元时住院费用按上述规定实行限额控制，材料费用超过上述标准的由患者完全自费。七、部分高新技术治疗项目医疗保险基金支付比例部分高新技术治疗项目（介入、射频消融）其医疗费用医疗保险基金支付比例为：5000（含5000）元以下医疗保险基金支付60%；5000-10000（含10000）元医疗保险基金支付50%；10000元以上医疗保险基金支付40%。（必须向医疗保险经办机构提出申请）八、应用立体定向放射装置（ｒ-刀、X-刀）、单光子发射电子计算机扫描装置的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用进入大额医疗补助部分；进行器官、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用进入大额医疗补助部分；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用进入大额医疗补助部分，参保患者先自付总费用的42%，大额医疗补助按规定支付58%。（必须向医疗保险经办机构提出申请）九、参保职工在市内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用进入大额医疗补助部分实行三方分担（支架植入（冠心病）、永久起搏器植入、髋关节置换及膝关节置换除外）：三级医院患者自付8%，医疗机构承担13%，大额医疗补助支付79%。大额医疗补助最高支付限额为11.5万元。十、参保职工患下列疾病需要门诊治疗，由参保职工向二级以上（含二级）定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查填写相关申请表，医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。（一）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下符合基本医疗保险政策规定的费用（不含器官移植术后抗排异反应用药、慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析及在门诊透析期间所使用的药品费用），在职职工自付23%，退休人员自付21%。（二）器官移植术后抗排异反应用药符合基本医疗保险政策规定的费用，在职职工自付12%，退休人员自付10%。（三）慢性肾功能衰竭患者门诊透析及在透析期间所使用的药品符合基本医疗保险政策规定的费用，在职职工自付18%，退休人员自付16%。慢性肾功能衰竭患者血液透析使用的一次性血路管道费用在基本医疗保险范围内承担比例为：定点医院10%、参保人员20%、医疗保险基金70%；在大额医疗补助范围内承担比例为：定点医院10%、参保人员8%，医疗保险基金82%。（四）过基本医疗保险最高支付限额以上符合基本医疗保险政策规定的费用，参保职工自付8%，大额医疗补助费用支付92%。上述（一）、（二）项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用，其余各项不含检查及化验费用。大额慢性病门诊的治疗范围（1）慢性肾功能衰竭血液透析（2）恶性肿瘤直线加速器放疗（3）骨髓异常增生综合症用药（4）慢性肾功能衰竭腹膜透析（5）恶性肿瘤化疗（6）器官移植术后抗排异反应用药（7）白血病治疗用药（8）慢性肾功能衰竭患者在门诊透析期间所使用的药品费用（血红蛋白‹70g/L者使用重组人促红素注射液不超过4支/人.月、骨化三醇不超过30粒/人.月）门诊特殊病种范围（一）原发性高血压2级以上（含2级）；（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（三）脑血管病恢复期；（四）慢性肾小球肾炎及肾病综合症；（五）慢性再生障碍性贫血；（六）糖尿病及糖尿病伴并发症；（七）肝硬化失代偿期；（八）慢性肺源性心脏病；（九）精神疾病；（十）红斑狼疮；（十一）帕金森综合症；（十二）恶性肿瘤晚期。门诊特殊病医疗费用设立年度起付标准金500元，并实行月医疗费限额、年（自鉴定批准次月起向下顺延12个月为一个年度）医疗费限额及医疗保险基金支付范围限制，具体见下表：每年2月15日、8月15日前由门诊特殊病患者所选择的定点医疗机构或定点药店将门诊特殊病患者上一年度的门诊病历、正式有效票据、处方等资料报医疗保险经办机构、医疗保险经办机构30内负责审核报销，报销后定点医疗机构或定点药店负责将报销费用返还给门诊特殊病患者。超过年度其付标准金，在月医疗费限额以下符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额及大额医疗补助最高支付限额范围内医疗保险基金支付70%，个人负担30%。门诊特殊病患者所选择的定点医疗机构或定点药店在一个年度内不能变更。门诊特殊病患者因病住院治疗期间，不得享受门诊特殊病待遇。