控感科

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及《消毒管理办法》以及其他有关预防和控制医院感染的规定，在院长领导下，制定全院医院感染控制方案、各项卫生学标准及管理制度，并对其落实情况进行检查和指导。2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染委员会报告，定期向全院通报。4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织相关部门进行处理。8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核、登记。11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12、完成医院感染管理委员会或者医院负责人交办的其他工作。医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定本医院的感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。6、每半年召开医院感染委员会会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染预防与控制制度1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规和规定，成立医院感染管理委员会，全面负责医院感染管理工作。2、拟定全院医院感染控制方案、工作计划、工作标准、流程等，制定医院及各科室医院感染管理制度，并组织实施、监督和评价。3、对全院各级各类人员进行预防与控制医院感染相关知识的培训和考核。4、开展医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒/灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定改进措施，并监督实施。5、对发生的医院感染暴发流行病例进行调查、分析，制定控制措施，并组织实施。6、参与抗菌药物合理使用管理，开展耐药菌的监测，建立细菌耐药性监测的预警机制，制定耐药菌感染预防与控制措施，并监督落实。7、对医院购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的资质进行审核，对其储存、使用及用后处理过程进行监督管理。8、协调全院各科室医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和消毒剂。9、定期分析评价监测资料，并及时向各科室反馈。10、发现医院感染的危险因素，应采取有效措施，预防和控制医院感染的发生。11、及时向主管院长和感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并以通报/简报形式向全院通报。12、开展医院感染管理的专题研究。标准预防制度1、标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。2、标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离和采取防护措施。3、标准预防基本特点：既要防止血源性疾病，也要防止非血源性疾病的传播；强调病人与医务人员之间的双向防护；根据疾病的主要传播途径采取相应隔离措施，包括接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。4、住院病人手术、介入等侵人性操作前，常规查HIV、HBV、HCV及TP-Ab。5、接触血液、体液、分泌物、排泄物时，必须带手套，每接触一病人后更换手套，必要时穿隔离衣、戴口罩、防护眼镜，脱手套后洗手、消毒液擦拭；如不慎被锐器刺伤，立即挤出伤口血液，冲洗，对伤口进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的监测、报告和随访，必要时注射乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗等。6、被＞10ml的体液、血液、排泄物等污染物体表面或地面时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒，用2000mg／L含氯消毒剂（精密仪器用75%酒精）擦拭作用30min。拖布用消毒剂浸泡30min后洗净晾干。污染的房间用紫外线照射消毒60min，并开窗通风。7、废弃的标本、病理组织消毒或灭菌后按医疗废物处置。8、传染病或不明原因死亡尸体，以2000mg／L有效氯消毒剂擦拭或喷洒，消毒滞留30min，甲类或按甲类管理传染病死亡尸体以5000mg／L有效氯消毒剂棉球将口、鼻、肛门、阴道等孔道堵塞，并以浸有同样浓度消毒液的被单包裹尸体后装入不透水的塑料袋内密封，尽快就近火化。医院消毒隔离制度1、医务人员进行无菌操作时应衣帽整齐，戴口罩，操作前后要执行手卫生，严格执行无菌技术操作规程。2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等应进行灭菌；与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等应进行高水平消毒。与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等，病床围栏、床面以及床头柜、被褥、墙面、地面、痰盂（杯）和便器等，应进行中水平以上消毒。（1）内镜清洗消毒达到国家卫计委"内镜清洗消毒技术规范"的标准要求。（2）麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一清洁一消毒。（3）弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即清洁、消毒处理。（4）检验科按照"医疗机构消毒技术规范"有关章节执行。（5）诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒，清洗晾干。3、手术室、ICU、介入室等Ⅱ类环境及消毒供应中心检查包装区和无菌物品存放区，采用净化设施或循环风紫外线等动态空气消毒法；治疗室、换药室、诊疗室等每日使用紫外线照射或循环风紫外线消毒60分钟；普通病房每日通风两次，或紫外线消毒每日一次。4、治疗室、换药室、配药室、消毒供应中心检查包装区和无菌物品存放区等室内布局合理，清洁、污染区域划分明确，各种护理和换药按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，换药器械用后清洗、消毒∕灭菌；特殊感染者就地严格隔离，不得进换药室。5、根据物品污染后导致感染的风险高低，物品上污染微生物的种类、数量，消毒物品的性质，选择相应的消毒或灭菌的方法。如手术器械及各种进入组织或无菌器官的耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，不耐热的导管、精密仪器、内窥镜等可采用低温灭菌（或2％戊二醛浸泡10h灭菌）。6、严格执行无菌物品、无菌溶液的使用时限，消毒液及容器按时更换。（1）压力蒸汽灭菌物品，必须注明灭菌日期及失效日期，在有效期内使用。灭菌物品（棉球/棉签、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。（2）盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。（3）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。（4）无菌持物钳容器干式使用每4小时更换一次，湿式使用每周更换2％戊二醛及容器高压灭菌一次。（5）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、湿化用灭菌蒸馏水，每日更换；呼吸机的管道和湿化器每周更换1次，有明显污染时及时更换，用后终末消毒，干燥保存。（6）各种无菌引流袋、尿袋按要求定期更换，可疑污染随时更换，更换时用碘伏消毒连接处。7、患者安置原则为：感染病人与非感染病人分开，疑似病人与确诊病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单独安置。8、患者床单元的清洗与消毒⑴患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。消毒方法可采用中、低效的消毒剂消毒；一次性使用的按感染性医疗废物处理。⑵床单元应保持清洁。对床单元（含床栏、床头柜等）的表面每天进行清洁和消毒（500mg／L含氯消毒剂擦拭），遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，被服进行清洗和（或）使用床单元消毒器消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。⑶直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。⑷间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明，或按医疗废物处置。9、医疗废物分类收集，装入专用容器（袋）中，菌种、毒种、培养基等经压力蒸气灭菌后装入医疗废物容器（袋），废弃的血液、体液等标本，先用2000mg／L含氯消毒剂浸泡消毒后再排入污水处理系统或按医疗废物处理；其它种类医疗废物处置按照有关规定执行。10、医疗废物专人、专车、定时收运，清运人员必须做好个人防护。11、污水进行无害化处理，定期监测污水处理效果。抗菌药物合理使用制度1、控感科会同药剂科，定期对抗菌药物使用情况进行调查分析，开展抗菌药物合理应用的指导和咨询，住院患者抗菌药物使用率控制在60％以下。2、药剂科应定期统计各科抗菌药物消耗量及使用类型。按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱调整用药，以保证抗菌药物的活力和减少耐药菌株的产生。3、检验科定期公布主要致病菌及其耐药情况，药剂科定期向临床医护人员提供抗菌药物信息。4、临床科室根据药剂科公布的最新药物信息，合理、有效、安全、经济地选用药物。5、临床医师应提高抗菌药物使用前的病原学标本送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，结合感染部位，合理选用药物；接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者病原学标本送检率不低于50%，特殊使用级抗菌药物治疗住院患者病原学标本送检率不低于80%。6、严格掌握使用抗菌药物的适应症、禁忌症，选用毒副作用小的抗菌药物。尽量减少抗菌药物的不当使用和对其的依赖性。7、严格掌握联合使用抗菌药物的指证，有针对性地选择一种抗菌药物治疗感染，避免无指征地联合用药。8、使用抗菌药物应注意配伍禁忌及合理给药。抗菌药物的给药时间及方法要视其血药浓度、毒副作用而定，避免局部给药。9、严格掌握与控制预防性抗菌药物的使用，一般情况不因预防目的而使用抗菌药物。10、在抗菌药物使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，避免滥用广谱抗菌药物。11、护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，认真观察患者用药后的反应。12、控感科督促相关科室，进行抗菌药物临床应用监测和耐药菌的监测。医务人员手卫生制度1、基本要求：（1）医院必须为医务人员提供有效、便捷的手卫生设施，如流动水和水池、洗手液/皂、干手纸，重点部门应配备非手触式水龙头。（2）医务人员必须加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握正确的手卫生知识和方法，保证洗手与手消毒效果。（3）控感科专职人员不定期对医务人员手卫生的执行情况予以指导、检查和考核，持续提高医务人员手卫生依从性。医务人员手卫生知晓率100%，医务人员洗手正确率应≥95%，手术室、ICU等重点科室手卫生正确率应达到100%。（4）科室使用的手消毒剂应符合国家有关规定，资质齐全。（5）治疗车、诊疗室、病区走廊等区域应配备速干手消毒剂；ICU、急诊科、隔离病房等应配备足量的速干手消毒剂。（6）科室应保障手卫生用品的供应和使用，留存手卫生用品领货单备查；控感科每季度统计、反馈手卫生用品的使用情况。（7）科主任、护士长应监督检查医务人员手卫生的执行情况，并与科室的质量考核挂钩。2、医务人员手消毒效果应达到以下标准：（1）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2，（2）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2，3、医务人员应正确掌握洗手及手消毒的指征。4、洗手时应严格按照六步洗手法规范洗手。5、医务人员手部无可见污物时，可使用速干手消毒剂消毒双手以代替洗手，具体方法同六步揉搓法。6、每季度对重点部门医务人员手卫生消毒效果进行监测。当怀疑医院感染的流行或暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。医务人员职业暴露防护制度认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取标准预防措施。1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成），并登记上报：(1)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜/眼部。(2)如有伤口，应当先在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。(3)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜/眼部，应当反复用生理盐水冲洗干净。7、控感科对发生职业暴露的医务人员，要进行登记备案，指导预防用药，观察不良反应，做好心理疏导，并定期随访。多重耐药菌医院感染预防与控制制度一、定义：多重耐药菌，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。二、多重耐药菌的监测、诊断与报告（一）诊断主要依赖于实验室病原微生物的检测结果。临床科室应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断。（二）微生物实验室检测到多重耐药菌株，应及时发出书面报告，在报告单上注明菌名及耐药类型，同时电话通知控感科及所在科室。（三）临床科室接到"多重耐药菌株"的报告或感染监控专职人员隔离督导单后，立即报告科主任、护士长及主管医生，采取有效的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24小时内填卡上报控感科。（四）控感科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行可能时，立即向主管院长报告，采取有效的处置措施。（五）微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每季度向全院公布细菌耐药性监测、分析。（六）控感科每季度对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。三、多重耐药菌医院感染预防与控制措施（一）加强多重耐药菌医院感染管理1、重视多重耐药菌医院感染管理。医院应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本院实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2、加强重点环节管理。医院要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、感染科病房、新生儿室、呼吸科病房、神经科病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。3、加大人员培训力度。医院要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。（二）强化预防与控制措施1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医院应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、呼吸科病房、神经科病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2、严格实施隔离措施。医院应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。（1）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识，如患者病历夹上有"多重耐药菌感染"标识；应在病房门外挂"接触隔离"标识，防止无关人员进入；进行床旁隔离时，在床栏上挂"接触隔离"标识；减少人员出入，如MRSA应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁员。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。（2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。（3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。3、遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。4、加强清洁和消毒工作。医院要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、感染科病房、新生儿室、呼吸科病房、神经科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂（如含氯消毒剂500mg/L）进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。5、检验标本需用防渗漏密闭容器运送。6、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>24小时）方可解除隔离，病人出院做好终末消毒处理。7、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终末处理。8、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。（三）合理使用抗菌药物医院应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。医院要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。（四）建立和完善对多重耐药菌的监测（1）加强多重耐药菌监测工作。医院应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。（2）提高临床微生物实验室的检测能力。医院应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈控感科以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。医疗废物管理工作制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。根据国家《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物包装物、容器标准和标识》等相关文件，结合本院实际情况，修订本制度。1、医疗废物管理委员会负责指导全院的医疗废物管理工作，医疗废物处置管理小组负责具体落实，控感科进行日常监督检查。控感科抽查各环节责任落实情况，发现任何一环节存在问题，根据情节轻重分别给予处罚，情节严重时追究刑事责任。2、由控感科、总务科、护理部负责对从事医疗废物分类收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训；医疗废物暂存点负责对全院的医疗废物进行收集登记、消毒处理、集中贮存，统一上缴西安市医疗废物处置中心进行处置，每月统计各种医疗废物数量，定期通报处置情况。3、医疗区域的废物均按照医疗废物分类收集，即：感染性、损伤性、化学性、病理性、药物性废物，收集容器应为带盖非触摸式，利器置于专用的利器盒内，正确处理以免损伤。4、临床产生的医疗废物必须置于双层黄色医疗废物专用袋中，当装满3/4时扎紧袋口后放入专用医疗废物暂存容器中，盛装医疗废物的每个包装物应防渗漏，外表面粘贴医疗废物标签。5、废弃的注射器与输液器的针头、玻璃安瓿、破碎玻璃器皿等利器应放入利器盒内，减少工作人员针刺伤的发生。6、使用后的口罩、帽子、棉签、鞋套、中单、尿布等一次性用品按感染性废物处理。7、检验科所产生的病原体培养基、菌种等高危废弃物，应先就地进行压力蒸汽灭菌或高水平消毒后，再按感染性废物处理。8、放入包装物或者容器内的各类废物不得取出，包装物或者容器外表面被污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。9、禁止将医疗废物与生活垃圾混合，如不慎将生活垃圾混入医疗废物中，按照医疗废物进行处理。10、医疗废物转运人员每日从医疗废物产生地将医疗废物按照规定的时间和路线密封运送至医院医疗废物暂存点。每次运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。医疗废物暂时贮存时间不得超过2天，出现不能及时清运现象，由控感科负责联系、协调，必要时向上级主管部门反映，严禁外放，防止医疗废物污染。11、医疗废物转运人员负责收集、登记各科室医疗废物的产生量（袋数）、种类，并填写内部交接单，一式两份（科室、暂存点）保存3年。12、医疗废物转运人员必须进行个人防护，穿工作衣裤，戴口罩、帽子，手套，使用专用运送工具，用后清洁、消毒（每日工作结束后，应用500mg/L含氯消毒液喷洒或擦拭消毒后备用），专用运送车辆不得运送其他物品。13、医疗废物存放间应每天进行清洁、消毒，每日用500mg/L含氯消毒液喷洒消毒墙壁和地面，每日用紫外线消毒灯进行空气消毒1次，每次不少于30min，并有记录。外墙粘贴有明显的医疗废弃物警示标识、"禁止吸烟、饮食"等警示标识，医疗废物管理制度和工作程序等上墙，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防止儿童接触等安全措施。储存容器应密闭，防止渗漏和雨水冲刷，有上下水、洗手等设施。14、药物性废弃物由药剂科统一回收，集中贮存，报控感科备案，上缴西安市医疗废物处置中心处理，少量的药物性废物可按感染性废物处理；化学性、放射性废物由省环保局定点单位回收处置。15、任何科室、个人不得私自将医疗废物自行外运、外卖，医疗废物由西安市医疗废物处置中心统一回收处置，填写医疗废物转移联单，内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。16、发生医疗废物意外事故后，按照医院制定的应急预案、医疗废物安全处置有关规章制度处置，并采取相应紧急处理措施。