白内障

一、年龄相关性白内障【概述】年龄相关性白内障又称老年性白内障，是中老年中发生的晶状体混浊，随着年龄增加患病率明显增高。它分为皮质性、核性和后囊下三类。病因较为复杂，可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素对晶状体长期综合作用的结果。一般认为氧化作用是导致白内障的最早期变化。紫外线照射过多、饮酒过多、吸烟多、妇女生育多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等与白内障的形成有关。【临床表现】1.双眼患病，但发病有先后，严重程度也不一致。2.主要症状为随眼球转动的眼前阴影、渐进性无痛性视力减退、单眼复视或多视、虹视、畏光和眩光。3.皮质性白内障按其发展过程分为4期：（1）初发期：晶状体皮质内出现空泡、水裂、板层分离和轮辐状混浊，如瞳孔区的晶状体未累及，一般不影响视力。（2）膨胀期：又称未熟期，晶状体混浊继续加重，急剧肿胀，体积变大。（3）成熟期：晶状体恢复到原来体积，前房深度恢复正常。晶状体逐渐全部混浊，虹膜投影消失。患眼视力降至眼前手动或光感。眼底不能窥入。（4）过熟期：如果成熟期持续时间过长，经数年后晶状体内水分继续丢失，晶状体体积缩小，囊膜皱缩和有不规则的白色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤。晶状体纤维分解液化，呈乳白色，棕黄色晶状体核沉于囊袋下方，可随体位变化而移动，上方前房进一步加深。晶状体悬韧带发生退行性改变，容易发生晶状体脱位。1.核性白内障（1）发病年龄较早，进展缓慢。（2）混浊开始于胎儿核或成人核，逐渐发展到成人核完全混浊。（3）初期晶状体核呈黄色混浊。（4）可发生近视。2.后囊膜下白内障（1）晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，为许多致密小点组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状。（2）混浊位于视轴，早期出现明显视力障碍。（3）进展缓慢。后期合并晶状体皮质和核混浊，最后发展为成熟期白内障。【诊断】应在散大瞳孔后以检眼镜或裂隙灯显微镜检查晶状体。根据晶状体混浊的形态和视力情况可明确诊断。【鉴别诊断】1.核硬化是生理现象，由于晶状体终身生长，晶状体核密度逐渐增加，颜色变深，透明度降低造成，但对视力无明显影响。散瞳后用彻照法检查，核性白内障在周边部环状红色反光中，中央有一盘状暗影，而核硬化无此现象。2.皮质性、核性和后囊下白内障的鉴别根据混浊部位不同可做出鉴别诊断。【治疗】1.目前尚无疗效肯定的药物用于治疗白内障。2.因白内障影响工作和日常生活时，可考虑手术治疗。通常采用白内障囊外摘除术（包括白内障超声乳化吸除术、白内障显微囊外摘除术）联合人工晶状体植入术。在某些情况下也可行白内障囊内摘除术，术后给予眼镜、角膜接触镜矫正视力。【临床路径】1、门诊完善入院检查：⑴眼部检查：视力、眼压、电脑验光、泪道冲洗、眼科B超、角膜内皮细胞计数、人工晶状体检测、眼底检查。⑵全身检查：血常规、尿常规、胸片、心电图、肝功、肾功、血糖、血脂。2、病房诊疗流程：⑴第一天：①患者入院后，询问病史、既往史、全身情况（血压、血糖、冠心病等），查看患者术前检查是否完善及有无特殊情况：角膜内皮细胞计数情况、晶体混浊程度、晶体核情况、眼底情况。②抗生素眼水点眼。③告知患者手术方式、人工晶状体种类及其特点，签署手术知情同意书。⑵第二天：查看血糖、肝功等结果，准备手术。⑶第三天：查看患者术后情况，查眼压、电脑验光、散瞳查眼底，抗生素、激素眼水点眼。无特殊情况，安排出院，告知出院用药、复诊及注意事项。二、先天性白内障【概述】本病为出生时或出生后第一年内发生的晶状体混浊，是儿童常见眼病，可为家族性发病或为散发；可伴发其他眼部异常或遗传性、系统性疾病。其发生与遗传因素有关，常为常染色体显性遗传；也与环境因素有关，母亲孕期内，特别头3个月宫内病毒性感染、应用一些药物，或暴露于X线，孕期内患有代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺机能不足、营养和维生素极度缺乏等，可使晶状体发生混浊。也有一些病例的原因不明。【临床表现】1.单眼或双眼发生。2.多数为静止性的，少数出生后继续发展，也有直至儿童期才影响视力。3.根据晶状体混浊部位、形态和程度进行分类。比较常见的有：（1）前极白内障：晶状体前囊膜中央局限性混浊，多为圆形，大小不等。可伸入晶状体皮质内，或表面突出于前房内。多为双侧。对视力影响不大。（2）后极白内障：晶状体后囊膜中央局限混浊，边缘不齐，可呈盘状、核状或花萼状。多为双眼发生。少数为进行性的。对视力有一定影响。（3）冠状白内障：晶状体皮质深层周边部有圆形、椭圆形、短棒状、哑铃状混浊，呈花冠状排列。晶状体中央部及极周边部透明。为双眼发生，静止性。很少影响视力。（4）点状白内障：晶状体皮质有白色、蓝色或淡色细小点状混浊。发生在出生后或青少年期。双眼发生。静止不发展。一般不影响视力。（5）绕核性白内障：数层混浊位于透明晶状体核周围的层间。各层之间仍有透明皮质间隔。最外层常有V字形混浊骑跨在混浊带的前后。常为双眼发生，静止性。视力可明显减退。（6）核性白内障：晶状体胚胎核和胎儿核均受累，呈致密的白色混浊，但皮质完全透明。多为双眼发病。瞳孔缩小时视力障碍明显，瞳孔散大时视力显著增加。（7）全白内障：晶状体全部或近于全部混浊，有时囊膜增厚、钙化，皮质浓缩。可在出生时已经发生，或出生后逐渐发展，至1岁内全部混浊。多为双眼发生。视力障碍明显。（8）膜性白内障：前后囊膜接触机化，两层囊膜间可夹有残留的晶状体纤维或上皮细胞，呈厚薄不匀的混浊。可单眼或双眼发生，视力损害严重。（9）其他少见的先天性白内障还有缝性白内障、纺锤形白内障和珊瑚状白内障。一些患者合并其他眼病或异常，如斜视、眼球震颤、先天性小眼球、视网膜和脉络膜病变、瞳孔扩大肌发育不良以及晶状体脱位、晶状体缺损、先天性无虹膜、先天性虹膜和(或)脉络膜缺损、瞳孔残膜、大角膜、圆锥角膜、永存玻璃体动脉等。【诊断】1.主要根据晶状体混浊形态和部位来诊断。2.为明确诊断，应针对不同情况选择一些实验室检查。【鉴别诊断】1.原始玻璃体增生症：本病为眼部先天异常，90％以上为单眼发病，表现为晶体后面有较厚的灰白色结缔组织并伴新生血管，多伴有小眼球，浅前房，瞳孔异常等，许多病例晶体后囊有小裂缝，可产生白内障而至白瞳症。2.早产儿视网膜病变：多发生于接受过持续高浓度氧气治疗的早产儿，常在生后2－6周双眼发病，晚期玻璃体内血管增生，结缔组织形成，牵引视网膜形成皱褶，重则晶状体后可见机化膜。3.Coats病：多发生于6岁以上男性儿童，病程较长，发展较慢。视网膜血管广泛异常扩张，常伴有血管瘤，视网膜下形成大片白色渗出，常伴有出血和胆固醇结晶，进而继发视网膜脱离而呈白瞳症，该患者与此不符，可排除。1.并发性白内障：是指眼内疾病引起的晶状体混浊，由于眼部炎症或退行性病变，使晶状体营养或代谢发生障碍，导致混浊。常见于葡萄膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤、高度近视及低眼压等。4.视网膜母细胞瘤：婴幼儿最常见的眼内肿瘤，多发生于2-3岁以前，但也有在出生后数日至数月发生白瞳者。【治疗】1.治疗目标恢复视力，减少弱视和盲目的发生。2.对视力影响不大者，一般不需治疗，宜定期随诊观察。3.明显影响视力者，应尽早选择晶状体摘除术。4.因风疹病毒引起的先天性白内障不宜过早手术。以免手术时可使这些潜伏在晶状体内的病毒释放而引起虹膜睫状体炎，有可能因炎症而引起眼球萎缩。5.无晶状体眼需进行屈光矫正和视力训练，常用的方法有：眼镜矫正、角膜接触镜、人工晶状体植入。人工晶状体的植入一般最早在2岁时进行，单眼患儿根据情况可考虑1岁时植入人工晶体。【临床路径】1.询问病史：注意有无家族史，母亲孕期有无病毒感染、特殊服药史等。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查晶状体。3.辅助检查：先天性白内障合并其他系统畸形时，应进行染色体核型分析和分带检查。糖尿病、新生儿低血糖症者应进行血糖、尿糖和酮体检查。合并肾病者应检查尿常规和尿氨基酸。怀疑合并代谢病者应进行血氨基酸水平测定。此外，还可选做尿苯丙酮酸测定、同型胱氨酸尿的定性检查、半乳糖尿的筛选。4.处理：根据视力受累程度而定。对视力影响不大者，可随诊观察。如明显影响视力，应尽早行白内障手术。术后注意屈光矫正的视力训练，以防发生弱视。⑴<2岁：①通知麻醉科准备全麻，行白内障摘除术。②术中：需准备前玻切、检影验光、人工晶状体检测、测量角膜直径、眼压。③出院指导：配戴眼镜、阿托品眼膏点眼及进行弱视训练。⑵>2岁：①通知麻醉科准备全麻，行白内障摘除联合人工晶状体植入术。②术中：需准备前玻切、测量角膜直径、测眼压。③出院指导：配戴眼镜及进行弱视训练。5.预防：母亲孕期内预防病毒感染，慎服药物，加强营养。三、外伤性白内障【概述】本病为眼球钝挫伤、穿通伤和爆炸伤等引起晶状体混浊。多见于儿童或年轻人，常单眼发生。【临床表现】1.钝挫伤所致白内障根据挫伤轻重不同，可有晶状体前表面Vossius环混浊，相应的囊膜下混浊、放射状混浊、板层白内障、局限混浊或完全混浊。还可伴有前房出血、前房角后退、晶状体脱位、继发性青光眼等。2.穿通伤所致白内障根据眼球穿通伤引起晶状体囊膜破裂伤口的大小，可形成局限混浊或晶状体全部混浊。3.爆炸伤所致白内障爆炸时气浪可引起类似钝挫伤所致的晶状体损伤。爆炸物本身或掀起的杂物也可造成类似于穿通伤所致的白内障。4.电击伤所致白内障可引起晶状体前囊及前囊下皮质混浊。多数病例静止不发展，也可逐渐发展为全白内障。5.视力障碍与伤害程度和部位有关。瞳孔区晶状体受伤后视力很快减退。当晶状体囊膜广泛受伤时，除视力障碍外，还伴有眼前节明显炎症或继发性青光眼。【诊断】根据受伤史和晶状体混浊的形态和程度可做出诊断。【鉴别诊断】晶状体脱位：外伤除引起白内障外，还可使晶状体位置发生改变，在诊断时应注意鉴别。【治疗】1.影响视力不大的晶状体局限混浊，可随诊观察。2.当晶状体皮质突入前房，可用糖皮质激素、非甾体抗炎药及降眼压药物治疗，待前节炎症反应消退后手术摘除白内障。3.经治疗后炎症反应不减轻，或眼压升高不能控制，或晶状体皮质与角膜内皮层接触时，应及时摘除白内障。4.当晶状体全混浊，但光觉和色觉仍正常时，应进行白内障摘除术。5.由于外伤性白内障多为单眼，白内障摘除术后应尽可能同时植入人工晶状体。6.外伤多合并角膜、瞳孔、睫状体等其他病变，根据情况可考虑联合手术。【临床路径】1.询问病史：应注意外伤种类、轻重。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查晶状体。3.辅助检查：眼部B超、UBM、三面镜、眼底彩照、眼前节照相，是否联合人工晶状体植入。4.处理：对视力影响不大的局限混浊，可随诊观察。否则应进行白内障摘除术。具体情况综合判断，选择手术时机及手术方案。术中是否联合瞳孔整形、前部玻璃体切割、有晶状体脱位的参考晶状体脱位手术治疗。5.预防：外伤。四、代谢性白内障（一)糖尿病性白内障（diabeticcataract）【概述】白内障是糖尿病的并发症之一，可分为真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障。糖尿病时血糖增高，进入晶状体内葡萄糖增多，己糖激酶作用饱和，葡萄糖转化为6-磷酸葡萄糖受阻。此时醛糖还原酶的作用活化，葡萄糖转化为山梨醇。山梨醇不能透过晶状体囊膜，在晶状体内大量积聚，使晶状体内渗透压增加而吸收水分，纤维肿胀变性而导致混浊。【临床表现】1.糖尿病患者中年龄相关性白内障较多见，与年龄相关性白内障相似，但发生较早，进展较快，容易成熟。2.真性糖尿病性白内障（1）多发生于30岁以下病情严重的幼年型糖尿病患者。（2）常为双眼发病，进展迅速，晶状体可能在数天、数周或数月内全混浊。（3）开始时在前后囊下的皮质区出现无数分散的、灰色或蓝色雪花样或点状混浊。可伴有屈光变化。【诊断】根据糖尿病的病史和白内障的形态可做出诊断。【鉴别诊断】其他类型的白内障：根据有无糖尿病史和白内障的形态可以鉴别。【治疗】当白内障明显影响视力，妨碍患者的工作和生活时，可在血糖控制下进行白内障摘除术。【临床路径】1.询问病史：有无糖尿病史和视物模糊史。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查晶状体。3.辅助检查：检查血糖和尿糖。4.处理：当白内障影响视力以至于妨碍患者工作和生活时，可手术摘除白内障。5.预防：在糖尿病性白内障早期应积极治疗糖尿病，晶状体混浊可能会部分消退，视力有一定程度的改善。（二)半乳糖性白内障（galactosecataract）【概述】本病为常染色体隐性遗传。患儿缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶和半乳糖激酶，使半乳糖不能转化为葡萄糖而在体内积聚。组织内的半乳糖被醛糖还原酶还原为半乳糖醇。醇的渗透性很强，在晶状体内的半乳糖醇吸水后，晶状体囊膜破裂，引起晶状体混浊。【临床表现】可在生后数日或数周内发生。多为板层白内障。【诊断】对于先天性白内障患儿应先筛查尿中半乳糖。如测定红细胞半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶的活性可明确诊断半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶是否缺乏，应用放射化学法可测定半乳糖激酶的活性，可有助于诊断。【鉴别诊断】其他类型的先天性白内障：根据晶状体的混浊形态和程度，及尿中半乳糖检查结果，可以鉴别。【治疗】给予无乳糖和半乳糖饮食，可控制病情的发展或逆转白内障。【临床路径】1.询问病史：白内障发生时间。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查晶状体。3.辅助检查：对于先天性白内障患儿应筛查尿中半乳糖、测定红细胞半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶的活性、应用放射化学法可测定半乳糖激酶的活性。5.处理：给予无乳糖和半乳糖饮食。6.预防：无有效措施预防。（三)手足搐搦性白内障（tetanycataract）【概述】本病又称低钙性白内障，由于血清钙过低引起。低钙患者常有手足搐搦，故称为手足搐搦性白内障。多由于先天性甲状旁腺机能不足，或甲状腺切除时误切了甲状旁腺，或因营养障碍，使血清钙过低。低钙增加了晶状体囊膜的渗透性，晶状体内电解质平衡失调，影响了晶状体代谢。【临床表现】1.患者有手足搐搦、骨质软化。2.双眼晶状体前后皮质内有辐射状或条纹状混浊，与囊膜间有透明带隔开。囊膜下可见红、绿或蓝色结晶微粒。混浊可逐渐发展至皮质深层。3.如果间歇发作低血钙，晶状体可有板层混浊，发展为全白内障或静止发展。【诊断】有甲状腺手术史或营养障碍史，血钙过低,血磷升高，以及全身和眼部的临床表现可有助于诊断。【鉴别诊断】其他类型的白内障：根据晶状体的混浊形态和程度，及血钙过低的病史，可以鉴别。【治疗】1.给于足量的维生素D、钙剂，纠正低血钙，有利于控制白内障发展。2.当白内障明显影响视力时可进行白内障摘除术。术前应纠正低血钙。术中容易出血，应当予以注意。【临床路径】1.询问病史：有无甲状腺手术史或营养障碍史，有无手足搐搦史。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查晶状体。3.辅助检查：检查血钙血磷。3.处理：给予足量的维生素D、钙剂，有利于控制白内障发展。当白内障明显影响视力时应手术摘除白内障。4.预防：有甲状腺手术时防止误切甲状旁腺。注意补充营养。五、并发性白内障【概述】本病是指由于眼部疾病引起晶状体混浊。眼前后节的许多疾病可引起眼内环境改变，使晶状体营养或代谢发生障碍，而导致其混浊。常见于葡萄膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤、高度近视及低眼压等。【临床表现】1.患者有原发病的表现。2.常为单眼发生。3.由眼前节疾病引起的并发性白内障多由前皮质开始。4.由眼后节疾病引起的并发性白内障先于晶状体后极部囊膜及囊膜下皮质出现颗粒状灰黄色混浊，形成较多空泡，逐渐向晶状体核中心部及周边部扩展，呈放射状，形成玫瑰花样混浊。继之向前皮质蔓延，逐渐使晶状体全混浊。以后水分吸收，囊膜增厚，晶状体皱缩，并有钙化等变化。5.由青光眼引起者多由前皮质和核开始。6.高度近视所致者多为核性白内障。【诊断】根据晶状体混浊的形态、位置和原发病，可以诊断。【鉴别诊断】其他类型白内障：根据有无原发病，以及晶状体混浊的形态、部位和程度，可以鉴别。【治疗】1.治疗原发病。2.并发性白内障已影响工作和生活时，如果患眼光定位准确，红绿色觉正常，可进行手术摘除白内障。3.各种炎症引起的并发性白内障对手术的反应不同，有的可引起严重的并发症，应根据原发病的种类，在眼部炎症很好控制以后，再考虑手术。4.对白内障摘除后是否植入人工晶状体应慎重考虑。【临床路径】1.询问病史：有无引起白内障的原发病。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查晶状体。3.辅助检查：选择适当的辅助检查确定原发病，如怀疑视网膜脱离和眼内肿瘤时应进行眼部超声扫描。4.处理：术后局部或全身应用皮质类固醇的剂量比一般白内障术后大，使用的时间长。各种炎症引起的，需要在炎症很好控制后再行白内障手术。并发性白内障已影响工作和生活时，如果患眼光定位准确，红绿色觉正常，可手术治疗。对白内障摘除术后是否植入人工晶体应慎重考虑。无特殊情况可以按常规白内障处理。5.预防：治疗各种原发病。六、药物性白内障【概述】长期应用或接触对晶状体有毒性作用的药物或化学药品可导致晶状体混浊，称为药物性白内障。容易引起晶状体混浊的有糖皮质激素、氯丙嗪、缩瞳剂等，化学药品有三硝基甲苯、二硝基酚、萘和汞等。【临床表现】1.患者有与上述药物或化学药品的接触史。2.糖皮质激素所致的白内障用药剂量大和时间久，发生白内障的可能性大。开始时后囊膜下出现散在的点状和浅棕色的细条混浊，并有彩色小点，逐渐向皮质发展。后囊膜下形成淡棕色的盘状混浊，其间有彩色小点和空泡，最后皮质大部分混浊。3.缩瞳剂所致的白内障晶状体混浊位于前囊膜下，呈玫瑰花或苔藓状，有彩色反光。一般不影响视力。有些病例发现过晚，混浊可扩散到后囊膜下和核，停药后混浊不易消失，但可停止发展。4.氯丙嗪所致的白内障长期大量服用氯丙嗪后对晶状体和角膜产生毒性作用。开始时晶状体表面有细点状混浊，瞳孔区色素沉着。以后细点混浊增多，前囊下出现排列成星状的大色素点，中央部较密集，并向外放射。重者中央部呈盘状或花瓣状混浊，并向皮质深部扩展。当前囊下出现星状大色素点时，角膜内皮和后弹力层有白色、黄色或褐色的色素沉着。5.三硝基甲苯所致的白内障长期与三硝基甲苯接触有发生白内障的危险。首先晶状体周边部出现密集的小点混浊，以后逐渐进展为由尖端向着中央的楔形混浊连接成环形的混浊。环与晶状体赤道部有一窄的透明区。继之中央部出现小的环形混浊，大小与瞳孔相当。重者混浊致密，呈花瓣状或盘状，或发展为全白内障。【诊断】根据接触药物和化学药品史，及晶状体混浊的形态、位置等，可以做出诊断。【鉴别诊断】其他类型的白内障：根据药物和化学药品接触史，和晶状体混浊的形态、位置等，可以鉴别诊断。【治疗】1.停用药物和中止与化学药品的接触。2.当白内障严重到影响患者工作和生活时，手术摘除白内障和植入后房型人工晶状体。【临床路径】1.询问病史：有无药物或化学药品接触史。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查晶状体。3.辅助检查：不需特殊的辅助检查。4.处理：停止接触药物和化学药品。当白内障影响患者工作和生活时，摘除白内障。5.预防：应注意合理用药。如长期接触一些可能致白内障的药物和化学药品时，应定期检查晶状体。少数病例在停用糖皮质激素和缩瞳剂后，晶状体的改变可逆转。七、放射性白内障【概述】因放射线，如红外线、电离辐射、微波所致的晶状体混浊称为放射性白内障。【临床表现】1.红外线所致白内障多发生于玻璃厂和炼钢厂的工人中。初期后皮质有空泡、点状和线状混浊，类似蜘蛛网状，有金黄色结晶样光泽。以后逐渐发展为盘状混浊。最后发展为全白内障。有时前囊膜下也有轻微混浊。2.电离辐射所致白内障中子、X线、γ线及高能量的β线照射晶状体后会导致白内障，发生白内障的潜伏期与放射剂量大小和年龄直接有关。剂量大、年龄小者潜伏期短。初期晶状体后囊膜下有空泡和灰白色颗粒状混浊，逐渐发展为环状混浊。前囊膜下皮质有点状、线状和羽毛状混浊，从前极向外放射。后期可有盘状及楔形混浊，最后形成全白内障。3.微波所致白内障微波来源于太阳射线、宇宙射线和电视、雷达、微波炉等。大剂量的微波可产生类似于红外线的热作用。晶状体对微波敏感，因微波的剂量不同可产生晶状体不同的损害，类似于红外线所致的白内障。晶状体出现皮质点状混浊，后囊膜下混浊和前皮质羽状混浊。【诊断】根据长期接触放射线的病史，及晶状体混浊形态、位置等，可做出诊断。【鉴别诊断】其他类型的白内障：根据放射线接触史，和晶状体混浊的形态、位置等，可以鉴别诊断。【治疗】当白内障影响患者工作和生活时，可手术摘除白内障和植入后房型人工晶状体。【临床路径】1.询问病史：有无放射线接触史。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查晶状体。3.辅助检查：不需特殊的辅助检查。4.处理：停止接触放射线。当白内障影响患者工作和生活时，摘除白内障。5.预防：接触放射线时应配戴防护眼镜。八、后发性白内障【概述】后发性白内障是指白内障囊外摘除术后或外伤性白内障部分皮质吸收后所形成的晶状体后囊膜混浊。成人白内障囊外摘除术后发生率高达30％～50％，儿童则为100％。【临床表现】1.视物变形和视力下降。2.晶状体后囊膜出现厚薄不均的白色机化组织和Elschnig珠样小体。常伴有皮质残留及虹膜后粘连。3.影响视力的程度与晶状体后囊膜混浊程度和厚度有关。【诊断】有白内障囊外摘除术或晶状体外伤史，及晶状体后囊膜混浊，可以确诊。【鉴别诊断】膜性白内障：为先天性白内障的一种类型，前后囊膜接触机化，两层囊膜间可夹有残留的晶状体纤维或上皮细胞，呈厚薄不匀的混浊。可单眼或双眼发生，视力损害严重。无白内障囊外摘除史。【治疗】1.后发性白内障影响视力时应以Nd：YAG激光将瞳孔区的晶状体后囊膜切开。2.如无条件施行激光或是囊膜较厚无法行激光治疗时，可进行手术将残余的晶状体皮质吸出，后囊膜剪开，必要时联合前部玻璃体切除术。3.术后眼部滴用糖皮质激素或非甾体滴眼液，预防炎症反应。并注观察眼压的变化。【临床路径】1.询问病史：有无白内障囊外摘除史。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查瞳孔区。3.辅助检查：不需特殊的辅助检查。4.处理：以Nd：YAG激光或手术切开晶状体后囊膜、残留皮质吸出、前部玻璃体切除术。5.预防：白内障囊外摘除时应仔细清除晶状体皮质，婴幼儿白内障术中联合后囊膜撕开、前部玻璃体切除术。九、飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术（FemtosecondLaser-AssistedCataractSurgery，FLACS）⑴同常规白内障术前检查，另外检查手动曲率。⑵术后复查：眼前节照相（手术切口、前囊膜、人工晶状体）、手动曲率、角膜内皮细胞计数、前节OCT（手术切口、前囊膜）。十、特殊类型人工晶状体⑴散光矫正型人工晶状体①术前角膜缘标记轴向，查手动曲率、眼前节三维成像（术前、术后1个月）、预约人工晶状体。②术后观察人工晶状体散光轴向。⑵多焦点人工晶状体①术前查黄斑OCT、手动曲率、i-trace②术前告知多焦点人工晶状体植入后注意事项及签署知情同意书。十一、有晶体眼后房型人工晶状体植入（眼内镜ICL）【概述】近视眼目前的治疗包括光学矫正和手术矫正两种方式。手术矫正包括：⑴角膜屈光手术，如准分子激光角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术、角膜基质环植入术等。⑵眼内屈光手术，如晶状体摘除及人工晶状体植入术、有晶状体眼人工晶状体植入术等。对于不适宜进行角膜屈光手术、无晶状体摘除手术指征的患者，可选择行有晶体眼人工晶体植入术。【临床表现】1.远视力减退，但近视力正常。看远处目标时眯眼。2.出现视疲劳。3.眼位偏斜易引起外隐斜或外斜视。4.引起弱视为儿童期的近视影响视觉发育所致。5.眼球变形，眼球前后径增加，巩膜变薄，眼球较突出，高度近视者明显。眼轴的变化一般限于赤道部以后。6.低、中度近视眼底一般无明显病变，高度近视可发生程度不等的眼底退行性改变，如近视弧形斑，豹纹状眼底，黄斑部出血或有脉络膜新生血管膜、形状不规则的白色萎缩斑及色素沉着呈圆形的Fuchs斑，巩膜后葡萄肿，周边部视网膜格子样变性、囊样变性、视网膜裂孔、继发视网膜脱离，玻璃体液化、混浊和后脱离。这类近视眼又称为病理性近视眼。7.屈光检查呈近视屈光状态。【诊断】根据屈光检查结果可以确诊。【鉴别诊断】1.假性近视为睫状肌过度收缩导致调节痉挛引起的近视状态，进行睫状肌麻痹下验光即可鉴别。2.高度近视眼有眼底改变时应与年龄相关性黄斑变性、眼组织胞浆菌病、回旋状脉络膜萎缩和眼弓形体病相鉴别。【临床路径】手术行有晶体眼后房型人工晶状体植入。【适应证】1.年龄18-50岁。2.屈光不正范围远视+2～+10D，近视-2～-20D，散光1-6D。3.角膜薄/曲率异常而不宜行准分子激光治疗。4.两年内屈光度稳定。5.患者有要求手术的主观愿望并签署知情同意书。【禁忌证】1.前房深度小于2.7mm者。2.屈光度不稳定者。3.晶状体半脱位或悬韧带缺失者。4.高眼压症或青光眼者。5.中度以上白内障者，角膜混浊明显影响视力者。6.角膜内皮细胞严重变性、角膜内皮细胞数明显减少者。7.虹膜睫状体炎等眼部活动性炎症者。8.高度近视相关的视网膜病变未经治疗稳定者。9.多发性虹膜囊肿或较大的睫状体囊肿者。10.曾有内眼手术史者。11.心理状态不稳定或不健康者。12.严重的系统性疾病者。【入院前准备】由门诊准分子激光中心安排完善术前检查1.查视功能远、近未矫正视力和矫正视力。2.散瞳验光测量具体的屈光度，并瞳孔恢复正常后复验屈光度。3.检查角膜地形图、中央角膜厚度，角膜内皮显微镜检查。4.应用裂隙灯检查眼前节，特别了解角膜、前房、晶状体混浊程度。5.测量眼压，了解是否合并青光眼。6.使用IOLmaster、Pentacam或UBM等仪器测量前房深度（减去角膜厚度）。7.尽可能仔细检查眼后节的情况，应用三面镜或间接检眼镜检查眼底，进行眼超声检查了解玻璃体、视网膜情况。如果怀疑视网膜，特别是黄斑部病变，可做OCT检查。8.用卡尺测量双眼角膜横径（whitetowhite）。9.了解全身情况，除外影响手术的一些严重疾病。10.应用软件计算人工晶状体屈光度，预定合适的人工晶体，可选择YAG激光进行手术眼周边虹膜打孔术。11.向患者和家属说明手术目的、可能出现的问题，并恰当地解释预后，以取得理解和合作。【入院后手术】1.再次向患者和家属说明手术目的、可能出现的问题，并恰当地解释预后，以取得理解和合作，并签署手术知情同意术。2.核对患者信息、人工晶体准备情况。2.术前抗生素眼水点眼。3.手术当天：①术前静滴甘露醇、抗生素，术前散瞳，若为TICL，术前角膜缘标记轴向。②术后1小时开始观察，眼压、前房反应、瞳孔大小、虹膜根切口是否开放、角膜切口是否闭合。③术后第1天查视力、眼压、人工晶体位置和切口情况，要继续观察，注意前房反应、前房深度、瞳孔对光反射及ICL拱高，根据情况托吡卡胺点眼活动瞳孔。典必殊及可乐必妥眼水点眼。4.术后第2天，行前节OCT检查拱高。5.病情稳定术后第3天带药出院，出院带药：可乐必妥及氟美瞳眼水q4h，根据病情，特殊带药。6.出院后用药：可乐必妥、氟美瞳眼水点眼持续2-3周。7.出院后检查：①出院后1周复诊查：眼压、验光矫正视力、前节OCT、眼前节照相。②1月后复诊查：加查UBM；③3个月、半年后及1年后复诊查：眼压、验光矫正视力、前节OCT、眼前节照相。【注意事项】1.术前要充分散大瞳孔，避免手术中损伤自身晶状体。2.手术后要观察眼压，一旦发现虹膜膨隆明显、眼压大于30mmHg，瞳孔中大、周切孔开放不明显，要马上给予甘露醇静脉输液、前房放液降眼压，使用缩瞳药或散瞳药，延长观察时间。3.患者应注意休息，防止术眼受到碰撞。4.术前如果发现视网膜周边变性区或视网膜裂孔需要进行视网膜激光光凝者，需要在光凝后根据激光范围和病变情况观察1天到1个月，待眼底情况稳定后才宜手术。5.术后如果发现植入的人工晶状体过大或过小，可以考虑进行置换手术。晶状体异位和脱位【概述】晶状体悬韧带部分或全部破裂或缺损，可使悬挂力减弱，导致晶状体位置异常。若出生时晶状体就不在正常位置，称为晶状体异位。若出生后因先天因素、眼球钝挫伤，或一些疾病，马方（Marfan）综合征、马奇山尼（Marchesani）综合征、葡萄肿、牛眼均能使晶状体位置改变，称为晶状体脱位。【临床表现】1.晶状体全脱位晶状体悬韧带全部断裂，患眼的视力为无晶状体眼视力，前房加深，虹膜震颤。晶状体可脱位至：（1）前房内：晶状体多沉下前房下方。晶状体透明时呈油滴状，混浊时则呈白色盘状物。虹膜被脱位的晶状体挤压，因而影响到前房角，房水外流受阻而致眼压急性升高。（2）玻璃体腔内：呈一透明的球状物，脱位早期尚可活动，长期脱位后固定于下方，并与视网膜粘连。日久后晶状体变混浊。可导致晶状体过敏性葡萄膜炎和继发性青光眼。（3）晶状体嵌于瞳孔区：晶状体一部分突于前房内，影响房水循环而致眼压急性升高。（4）严重外伤时角巩膜缘破裂，晶状体可脱位至球结膜下，甚至眼外。2.晶状体半脱位（1）瞳孔区可见部分晶状体，散瞳后可见部分晶状体赤道部，该区悬韧带断裂。Marfan综合征的晶状体常向上移位，Marchesani综合征和同型胱氨酸尿症的晶状体常向下移位。（2）前房深浅不一致，虹膜震颤。（3）如果半脱位的晶状体前后轴仍在视轴上，则仅出现由于悬韧带松弛、晶状体凸度增加而引起晶状体性近视。（4）可产生单眼复视。眼底可见到双像。【诊断】根据病史、症状和裂隙灯下检查结果，可以做出诊断。【鉴别诊断】不同原因引起的晶状体脱位：根据体型、有无外伤史、晶状体脱位的状况，可对不同原因引起的晶状体脱位做出鉴别诊断。【治疗】1.晶状体全脱位（1）脱入前房内和嵌于瞳孔区的晶状体应立即手术摘除。（2）脱入玻璃体腔者，如无症状可以随诊观察。如果发生并发症，如晶状体过敏性葡萄膜炎、继发性青光眼或视网膜脱离时需将晶状体取出。（3）脱位于结膜下者，应手术取出晶状体并缝合角巩膜伤口。2.晶状体半脱位（1）如晶状体透明，且无明显症状和并发症时，可不必手术。所引起的屈光不正可试用镜片矫正。（2）如晶状体半脱位明显，诱发青光眼、有发生全脱位危险或所引起的屈光不正不能用镜片矫正时，可行手术摘除晶状体。术前准备缝线、张力环、缝线张力环、虹膜夹人工晶状体、缝线人工晶体等，术中联合前部玻璃体切割或全部玻璃体切割。【临床路径】1.询问病史：有无眼部外伤史。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查晶状体，特别注意晶状体位置。3.辅助检查：必须行眼部超声扫描。4.处理：晶状体全脱位时，应考虑手术治疗。对晶状体半脱位的患眼，可根据对视力影响程度而确定是否手术摘除白内障。5.预防：避免眼部外伤。晶状体先天异常一、晶状体形成异常【概述】晶状体形成异常包括先天性无晶状体、晶状体形成不全等，属晶状体先天性异常。常伴有眼其他组织异常。【临床表现】1.先天性无晶状体胚胎早期未形成晶状体板，为原发性无晶状体，极罕见。当晶状体形成后发生退行变性，使其结构消失，仅遗留其痕迹者为继发性无晶状体，多见于小眼球和发育不良的眼球。2.晶状体形成不全晶状体泡与表面外胚叶分离延迟时会发生角膜混浊和后部锥形角膜及晶状体前部圆锥畸形。晶状体纤维发育异常时可发生晶状体双核或无核或晶状体内异常裂隙。【诊断】根据裂隙灯下晶状体的形态可做出诊断。【鉴别诊断】无晶状体眼：一般为白内障囊内摘除术后。无先天性眼病史。【治疗】无晶状体眼可配戴眼镜。【临床路径】1.询问病史：有无自幼发生的眼病史。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查瞳孔区及晶状体。3.辅助检查：必须行眼部超声扫描。4.处理：无晶状体眼可配戴眼镜，预防弱视。5.预防：无有效措施预防发生。二、晶状体形态异常【概述】晶状体形态异常包括球形晶状体、圆锥形晶状体、晶状体缺损和晶状体脐状缺陷等，属晶状体先天性异常。【临床表现】1.球形晶状体（1）多为双侧。（2）晶状体呈球形，直径和体积小，前后径较长。（3）晶状体悬韧带松弛，晶状体前移，易加重瞳孔阻滞。滴用缩瞳剂后可使睫状肌收缩，晶状体悬韧带更松弛，晶状体前移而加重瞳孔阻滞，而导致逆药性青光眼。（4）球形晶状体屈折力增大可致高度近视。（5）常发生晶状体不全脱位，有时可发生全脱位。（6）由于晶状体悬韧带延长牵拉力减弱，因而无调节功能。2.圆锥形晶状体（1）晶状体前面或后面突出呈圆锥形或球形，通常为皮质突出。（2）为少见的晶状体先天异常，前圆锥更为少见。（3）可伴有不同类型的先天性白内障。（4）常有高度近视，视力相当差。3.晶状体缺损（1）多为单眼，也可为双眼。（2）晶状体下方偏内赤道部有切迹样缺损，形状大小不等。（3）缺损处晶状体悬韧带减少或缺如。（4）晶状体各方向屈光力不等，呈近视散光。4.晶状体脐状缺陷：极少见。在晶状体前表面或后表面有一小的陷凹。【诊断】根据裂隙灯下晶状体的形态可做出诊断。【鉴别诊断】无特殊眼病与其鉴别。【治疗】1.无症状和无并发症时一般不必治疗。2.合并晶状体脱位时，可行手术治疗。【临床路径】1.询问病史：有无自幼发生的眼病史。2.体格检查：散瞳后以裂隙灯检查瞳孔区及晶状体。3.辅助检查：必须行眼部超声扫描。4.处理：无症状和无并发症时一般不必治疗。合并晶状体脱位时，可行手术治疗。5.预防：无有效措施预防发生。对于球形晶状体者应用睫状体麻痹剂使晶状体悬韧带拉紧，晶状体后移，解除瞳孔阻滞，预防青光眼发生。