眼底内科疾病

一、前部葡萄膜炎病因：多为原发性或与HLA-B27相关性，少数可合并眼内其他疾病或全身性疾病。症状：眼红、眼痛、畏光、流泪及视物模糊，慢性期患者可无任何症状或症状轻微。检查：裂隙灯检查眼前节炎症，眼底检查排除后葡萄膜炎及其他疾病引起的前部葡萄膜炎，实验室检查：为明确病因，应作相关辅助检查，如HLA-B27、骶髂关节CT、抗核抗体等。如果怀疑是感染因素所致的葡萄膜炎，可做相关的病原体检查，必要时行前房穿刺取房水做相关病原学检查等。治疗：睫状肌麻痹和散瞳剂，糖皮质激素滴眼液，非甾体类抗炎药，前葡萄膜炎时一般不需要，如果前房出现成形性或纤维素样渗出时，可给予泼尼松口服。危害：视力下降、继发青光眼、并发性白内障我院眼底内科以葡萄膜炎的诊断和治疗为特色，加强病因筛查，对症检查，治疗方面，尽量做到对因治疗、个性化治疗。二、Vogt-小柳原田病（VKH综合征）病因：仍未完全清楚，可能与自身免疫反应有关。症状：眼部表现：前驱期：有类似病毒感染的表现，如发热、恶心、乏力、头痛、颈部强直、眼眶疼痛、畏光流泪、头晕等，甚至颅神经麻痹和视神经炎。葡萄膜炎期：突然双眼视物模糊。眼外表现：皮肤和毛发改变：前驱期头发和皮肤对触摸敏感；恢复期出现毛发和皮肤的脱色素，表现为眉毛、睫毛和头发变白，皮肤白癜风。神经系统改变：可出现颈部强直、头痛、意识模糊。脑脊液淋巴细胞增多。听觉系统的改变：发病时可出现听力下降，持续数月甚至数年。也常有耳鸣。检查：荧光素眼底血管造影：活动期：早期多发性高荧光点，以后逐渐扩大，融合成片，形成多湖状染料积存；有些患者可形成脉络膜皱褶。恢复期：弥漫性色素移行和视网膜色素上皮萎缩。B超检查：可见到视网膜脉络膜增厚或渗出性视网膜脱离。OCT检查：可见到黄斑区神经上皮脱离或黄斑囊样水肿。UBM检查：可见到睫状体脱离或睫状体炎性改变。治疗：早期大剂量全身糖皮质激素治疗，若有前葡萄膜炎表现，滴用糖皮质激素滴眼液，眼部滴用睫状肌麻痹剂，顽固性病例可联合应用其他免疫抑制剂，针对继发性青光眼、白内障和视网膜下膜等并发症进行治疗。危害：不积极和正规用药，可导致视力丧失、继发青光眼、并发白内障、神经系统和听觉系统损坏，炎症反复发作。我院拥有最新的眼底血管造影(FFA/ICGA/OCTA)、高分辨率的频域OCT、OCTA、视觉电生理和多焦视觉电生理等诊疗平台。做到对因治疗、个性化治疗，不仅单一使用糖皮质激素治疗，辅以中药治疗，必要时加用免疫抑制剂，达到更好的控制疾病、减少激素副作用。三、急性视网膜坏死综合征病因：可能是由病毒，主要为疱疹病毒感染所引起。症状：隐匿发病，出现眼红、眼痛，或眶周疼痛。早期出现视物模糊，眼前黑影。病变累及黄斑区时视力严重下降。检查：裂隙灯、散瞳眼底检查、根据典型临床表现可以诊断。结合FFA、B超、OCT检查可以诊断和鉴别诊断。实验室检查，如血清抗体测定、PCR检测眼内液中单纯疱疹病毒或水痘－带状疱疹病毒DNA等，有助于诊断。治疗：抗病毒治疗、玻璃体腔注射抗病毒药物、抗凝治疗、糖皮质激素、眼底激光治疗。手术治疗：如发生视网膜脱离，玻璃体混浊严重影响眼底激光治疗，应做玻璃体切除手术。危害：发生视网膜坏死、视网膜动脉炎、玻璃体混浊和后期视网膜脱离为特征的疾病，不积极治疗，大部分患者视力预后极差甚至丧失。我院眼底内科总结多年的急性视网膜坏死综合征临床诊治经验，目前对该病的诊断及治疗已形成规范，在省内居领先水平，使该病的视网膜脱离几率降低，患者致盲率明显下降。四、视网膜中央动脉阻塞病因：血管栓塞，血管痉挛见于早期高血压、血管无器质性改变但血管舒张功能不稳定的青年人，血管壁的改变及血管外部受压包括动脉硬化、血管炎症及眼压、眶压增高的疾病，系统性病因有偏头痛、外伤、凝血障碍、炎症或感染性疾病、口服避孕药、结缔组织病包括巨细胞动脉炎等。症状：视力突然完全丧失。部分患者有先兆症状，出现无痛性、一过性失明，数分钟后可缓解。反复发作数次后视力突然严重下降。检查：FFA视网膜动脉充盈迟缓，颈动脉彩超排除颈动脉阻塞。治疗：眼科急症，前房穿刺，迅速降低眼压，舌下含硝酸甘油，静脉滴注血管扩张剂，口服肠溶阿斯匹林，相关病因检查和治疗，如治疗高血压、高血脂与糖尿病等全身疾病；如有炎性病灶，可用抗炎药物与糖皮质激素等。危害：严重致盲性眼底血管性疾病，诊治是否及时、正确，直接影响患者的视力预后。我院具有眼科急症救治的流程和条件，治疗做到分秒必争，争取在视网膜缺血坏死发生不可逆损害前恢复血流。应用血管扩张剂、降低眼压等方法，注意防止再灌注损伤。五、前部缺血性视神经病变病因：高血压、动脉硬化、糖尿病等血管性病变，另外，急性大出血所致的失血性休克、低血压、严重贫血、全身血液粘稠度增高等血容量和血循环改变，以及眼压升高等也可以发生，这类前部缺血性视神经病变（AION）为非动脉炎性AION(NAION)，而伴发颞动脉炎的AION为动脉炎性AION(AAION)。症状：突发性无痛性视力障碍，常表现为片状"视野遮挡"，中心视力受累不明显，患者常能描述出发病的具体时间。开始多为单眼，数周或数年后，另眼也可发生。检查：眼底检查注意视乳头的异常改变特点，视野检查和眼底荧光血管造影在本病诊断中具有重要辅助价值。颅脑CT和颈动脉彩超有助于鉴别诊断。治疗：针对病因进行治疗。对于视乳头水肿明显且中心视力下降严重的患者,也可以全身应用糖皮质激素，以缓解循环障碍造成的水肿和渗出对视神经的损害。支持疗法可给予维生素B类、甲钴胺或神经生长因子等营养和修复神经的药物辅助治疗。危害：可导致视力下降、视野缺损、晚期视神经萎缩。视神经疾病是眼底病的主要疾病。对于该类疾病，我院眼底病科进行病因分析，规范应用激素及对症治疗，挽救了大量患者的视力。六、视网膜静脉阻塞病因：病因较复杂，系多因素致病，与以下因素有关：1.血管壁改变：由于动脉硬化使筛板处中央静脉受压，血流阻滞。或因静脉血管炎症致管壁增厚，管腔狭窄，血流变缓，血栓形成。2.血液流变学改变：因某些疾病导致血液成分的改变，血液黏滞度增高。血小板聚集性增强，血液凝固性增加，致血栓易于形成。3.血流动力学改变：因眼内压增高或灌注不良，致静脉回流受阻，血流淤滞，促进血栓形成。症状：无痛性视力下降，可降至数指或手动。也有于几天内视力逐渐减退者，或一过性视力减退。检查：眼底检查视网膜静脉血流瘀滞,色紫暗；管径不规则,显著扩张,可呈腊肠状,视网膜火焰状出血。FFA检查分为缺血型与非缺血型，OCT发现黄斑水肿，化验室检查等寻找病因。治疗：全身治疗高血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病、血液情况和感染病灶等。扩血管改善血循环，玻璃体腔内注射抗VEGF和TA治疗黄斑水肿、消退眼底新生血管。激光治疗缺血型视网膜静脉阻塞的毛细血管无灌注区，视病情可行全视网膜光凝术,防止新生血管及新生血管性青光眼。发生玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离需行玻璃体切割术。危害：治疗不及时可导致视力丧失、继发青光眼。我院眼底内科拥有先进的检查平台和治疗手段，查找病因，对症治疗，挽救了患者的视功能，防止并发症发生。七、年龄相关性黄斑变性病因：其发病可能与遗传因素、环境影响、慢性光损害、营养失调、有毒物质侵害、免疫性和心血管疾病有关。症状：非渗出型患者在早期无任何症状。以后中心视力进行性下降。渗出型患者双眼可先后发病。视力下降迅速，视物时直线或边缘扭曲，中心或周边视野出现暗点。检查：典型性脉络膜新生血管造影早期可显示边界清楚的高荧光，有时可见脉络膜新生血管的形态，造影过程中新生血管迅速渗漏荧光素，并互相融合。晚期背景荧光消退后，病变处仍呈现相对高荧光。有时在病灶区可见边界不清或伴有视网膜色素上皮脱离的高荧光，称为隐匿性新生血管。典型的脉络膜新生血管的OCT图像特征是RPE/脉络膜毛细血管光带断裂、增强，呈纺锤状，边界较清楚。治疗：（1）尚无明确有效的治疗药物。一般认为补充含叶黄素的抗氧化复合制剂长期口服，有一定延缓病变向晚期发展的作用。（2）视网膜激光光凝治疗位于黄斑中心凹2000μm以外的脉络膜新生血管膜可采用激光光凝治疗。（3）光动力学治疗（PDT）对于中心凹下典型的脉络膜新生血管膜及病变面积较小的病灶可以选择光动力治疗。（4）经瞳孔温热激光治疗（TTT）对某些病例有一定效果。（5）玻璃体腔注射抗血管生成药物对于湿性黄斑变性有较好疗效。（6）黄斑中心凹旁和中心凹下脉络膜新生血管膜也可考虑手术治疗，可选择有黄斑转位术或视网膜下摘除脉络膜新生血管膜手术。视网膜移植术尚有待于进一步研究。（6）对晚期视功能严重受损病例可使用助视器。危害：治疗不及时可导致不可逆性视力丧失。我院拥有最新的眼底血管造影(FFA/ICGA/OCTA)、高分辨率的频域OCT、OCT-A（OCT血流成像）、视觉电生理和多焦视觉电生理等诊疗平台；以及PDT、TTT、多波长激光、抗VEGF等多种治疗手段，为患者的视力保驾护航。八、息肉样脉络膜血管病变病因：发病机制并不清楚。近年来通过对PCV基因多态性的研究，认为某些患者的发病与遗传基因有关；此外，免疫病理研究表明PCV的发展可能有慢性炎症过程参与。症状：可无明显的症状，有的患者是眼底检查时偶然发现，如病变部位位于黄斑中心或附近，可有视力逐渐下降。有的患者突然黄斑区大面积出血，甚至发生玻璃体积血，视力可突然下降。有的患者主诉有视物变形。检查：眼底可见：视网膜下橘红色病灶，后极部多灶性浆液或浆液血液性PED，后极部斑片状视网膜下出血或黄白色脂质渗出，后极部视网膜浅脱离及水肿。辅助检查：吲哚青绿血管造影可见典型的脉络膜层血管瘤样扩张的结构及异常的脉络膜分支血管网。OCT可见"双层征"等。治疗：（1）抗VEGF治疗；（2）光动力学治疗（PDT）当患眼的视网膜下积液、硬性渗出及出血危及或已累及黄斑中心凹可以选择光动力治疗。（3）视网膜激光光凝治疗当视网膜下积液、硬性渗出及出血位于黄斑中心凹外，可采用激光光凝治疗。（4）经瞳孔温热激光治疗（TTT）对某些病例有一定效果。危害：治疗不及时可导致不可逆性视力丧失。我院拥有最新的检查和诊疗平台；以及PDT、抗VEGF等多种治疗手段，为患者的视力保驾护航。九、中心性浆液性脉络膜视网膜病变病因：本病多见于20～45岁青壮年。感冒、过劳和情绪波动可能为诱发因素。本病有自限的倾向但也容易复发。症状：中心视力下降、中心暗点、小视症和视物变形变远、色觉障碍。检查：荧光素眼底血管造影检查（FFA）是确诊中浆最准确的方法，也是激光治疗中浆的依据。所有中浆病的患者均见吲哚菁绿从脉络膜毛细血管通过缺损的色素上皮漏入视网膜下间隙。早期在黄斑区可见脉络膜血管迟缓充盈的弱荧光，晚期则有明显的强荧光包绕渗漏点或在渗漏点附近。OCT可见脱离的RPE位于脱离的神经上皮区域内。治疗：去除诱因，戒烟酒，适当休息，避免过分劳累。如果渗漏点不在黄斑中心凹，适当时候（浆液性脱离持续4～6个月，或病变复发）可进行激光光凝治疗。如渗漏点位于黄斑中心或附近，或者为多个弥散性渗漏点，可采取半剂量光动力疗法，即光敏剂剂量为标准剂量的30-50%。危害：治疗不及时可导致永久性视物发暗、视力下降、视物变形。我院拥有最新的眼底血管造影(FFA/ICGA/OCTA)、高分辨率的频域OCT、OCT-A（OCT血流成像）、多焦视觉电生理等诊疗平台；以及PDT、眼底激光等多种治疗手段，为患者的视力保驾护航。