科室简介
名称：质管部 负责人：许笑琴
公开电话：0576-81302180 监督电话：
电子邮件：rmyyyb@163.com 网址：http://www.zjtthospital.com/
地址：住院楼16楼东（综合行政中心）
工作职责：
1. 医院质量管理架构
(1) 负责质量与安全管理组织架构的建立；
(2) 负责召集质量管理委员会的会议、提供会议讨论资料，负责检查、督促质量管理委员会决议事项的落实情况，负责追踪其他委员会问题解决情况；
(3) 每季度末提醒各委员会召开会议；
(4) 统筹安排科室质量和安全会议统筹安排并汇总。
2. 质量指标体系建立
(1) 建立医院指标档案；每月对院级、部门、各科室重点监测指标结果分析；
(2) 围绕全院重点工作，草拟年度考核目标；
(3) 做好季度、半年度、年度指标分析、反馈；
3. 质量考核体系建立与执行
(1) 制定临床医技科室质量考核实施办法（总则）；
(2) 督促各职能部门制定或修订月考核标准并汇总审核；
(3) 负责每月对各部门质量考核排序进行汇总；
(4) 负责质管科年终评先评优项目确定，标准制定，年终分数汇总并排序。
4. 效能建设
(1) 联系医院工作实际，查找医院在效能上需要解决的突出问题；
(2) 研究制定改进工作作风、提高办事效率、创新服务流程，进一步优化医院发展环境；
(3) 推进规范行政程序、规范医疗服务行为、提高行政效能工作。
5. 制度建设
(1) 负责全院制度审核、汇编并监管落实；
(2) 负责全院应急预案审核、汇编；统筹安排全院各演练计划，并监督落实；
(3) 医院质量提升总体方案的制定、落实；
(4) 质管科制度的制定和落实。
6. 持续改进推进及质量培训
(1) 管理工具（PDCA、QC、QCC、RCA、HFMEA、SOP、HVA）推行并实施；组织持续改进项目、流程、品管圈等推广和分享会；
(2) 牵头院级层面需要改善的项目如：失效模式分析、灾害脆弱性分析、根本原因分析等。
7. 安全管理
(1) 全院不良事件汇总、分析、反馈；
(2) 成立医院风险管理小组，进行灾害脆弱性分析；
(3) 确定医院十大安全目标，对责任职能部门的相应项目或指标进行监管；
8. 质控检查
(1) 组织医院月、半年度、年度质控检查，并把结果进行反馈，分析整改；
(2) 对各职能科室的质量自查结果进行整合分析。
(3) 对省医疗质量专项督查相关工作落实情况进行监管；县、市、省行政部门质控检查迎接准备工作的提醒，对存在问题的落实情况进行追踪。
9. 会议落实
(1) 统筹安排医院质量和安全委员会及相关部门或科室各种质量和安全相关的协调会；
10. 追踪问题解决情况并反馈
(1) 追踪院、县、市、省等质控检查存在问题、解决情况；
(2) 追踪并汇总各委员会、质量会议、夜查房等提出问题及解决情况；
(3) 不良事件的后续追踪落实情况；
(4) 追踪全院持续改进项目的落实情况；
(5) 追踪医院制度落实情况并反馈；
(6) 追踪十大安全目标落实情况；
11. 质量管理的团队建设
(1) 成立管理工具院级辅导小组、不良事件院级管理团队，并对这些团队定期培训学习，工作顺利的开展；
12. 应急管理
(1) 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制；
(2) 建立医院应急指挥系统，制定和完善应急预案；
(3) 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
13. 其他
(1) 负责等级医院评审牵头、推进工作；
(2) 各科室目标责任状制定并签订，定期进行跟进责任状各条款落实情况；
(3) 6S 推进、检查、反馈、分析；
(4) 质量和安全季度报告；
(5) 满意度测评、反馈、分析、整改；
(6) 年终总结和计划；
(7) 完成上级交办的其他工作，如最多跑一次工作。
