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【陈淳】成都市第六人民医院-神经外科-图文咨询-预约挂号-百度健康

脑动脉瘤破裂出血之后，一般比较轻的，即没有意识障碍，表现为剧烈的头痛，描述就是一生最严重的一次头痛，棒击样的头痛，或者有些人出现颈强直，还有畏光、呕吐、颅神经症状，比如有时候有一只眼睛搭下去了，睁不开了，眼球的转动出现问题。有些人出现面瘫，比较严重的症状，有些人出血比较多，有时候马上陷入昏迷；有些病人还合并癫痫，发病之后有脑内血肿，也可以出现抽风、癫痫症状。有文献报道，有些病人在2-8周的时候，出血之前有轻度的头痛、呕吐，这种叫先兆症状。如果出现这种症状，有些病人可以及时到医院做CT血管成像，还有脑血管造影，可以提前发现动脉瘤。

脑动脉瘤破裂出血的症状

脑膜瘤从内窥镜治疗是最近几年国内才比较热门的话题。传统的脑膜瘤一般是开颅手术，或者锁孔手术，就是经眉弓锁孔手术。现在内窥镜也在做脑膜瘤，它有一定的选择，不是所有的脑膜瘤内窥镜都可以做。因为内窥镜做脑膜瘤，从鼻腔一个小孔，只有1cm，可能0.5cm去做的话，要求比较高。这个治疗有指征，不是所有的脑膜瘤都能从内窥镜来做。最近几年，包括华山医院、中山医院，还有华西医科大学，还有南昌大学附属医院、天坛医院做了探索，针对一些颅底中线不是特别大的脑膜瘤，可以通过内窥镜全部切掉。但是如果肿瘤＞5cm，超过中线3cm以外，这种肿瘤不适合从内窥镜来做，还是适合开颅手术。内窥镜做脑膜瘤最大的风险，第一个就是出血，比如血供特别丰富，从内窥镜止血是比较困难的，因为它只有一个小孔；第二就是脑脊液漏，从鼻腔手术做了之后，有可能出现脑脊液漏，脑脊液漏的话有感染的可能，所以是个风险。相对来说脑脊液漏发生的比例开颅手术要低一点，感染几率要低一点。但是它的创面就是内窥镜手术的创面很小，所以这个是它的优势，微创性是它的优势。

脑内窥镜微创手术治疗脑膜瘤效果如何

内窥镜手术的优势就在于它是一种微创的手术。传统的神经外科手术一般要开一个骨瓣，创伤比较大一点。内窥镜手术是一个小洞，比如脑室镜可以在额部钻孔，处理脑室内肿瘤、脑积水的一些病变。从鼻孔现在可以打个孔进去，就可以切除一些垂体瘤、颅咽管瘤，还有前颅底的一些小脑膜瘤、脊索瘤，创伤比较小。所以它的优势就是微创，还有术后恢复比较快，相对节约费用。适应症还是有的，比如针对脑室镜，必须脑室比较大。脑室如果太小，内窥镜操作空间太小，手术风险就太大，还有经鼻腔做手术，肿瘤一般在中线，颅底的中线部位比较好做，还有蝶窦，蝶窦发育气化比较好。这样从鼻腔手术，路径就比较容易达到肿瘤。还有就是肿瘤血供不能太丰富，如果太丰富的肿瘤血供，调控手术止血比较困难，有风险，所以还是有它的手术指征的。

脑内窥镜手术的优势

高血压脑出血的手术方法及其优缺点如下：1、基底节血肿清除：采取经颞部开个大概6mm×5mm大小一个骨瓣，打开之后把颞中回切开1cm-2cm，脑压板把脑组织拉开，在显微镜下把颅内血肿吸掉，吸掉之后再把血肿腔内小的供血动脉烧灼或者压迫。血肿清干净之后，不要造成周围脑组织的损伤，把血清除干净，根据颅内压的情况来决定是否去掉骨瓣。手术的优点是暴露比较充分，医生的视野比较好，清除的血肿比较彻底，而且可以根据手术的颅内压的情况，可以决定是否把骨瓣去掉，适合于血肿比较大的脑疝的抢救病人。它的缺点是手术创面比较大一点，对老年人、身体比较衰弱的人，还有合并心肺功能的人，可能要考虑慎用；2、微创骨窗下的血肿清除：开的切口很小，大概就是4cm切口，3cm小骨瓣，在显微镜下清除血块，这种手术的优点是创伤小、时间快。缺点是对血肿的暴露要差一点，很小的切口，要完全清除它的血块，甚至要把里面的血管看得很清楚，把它止住，对医生的要求比较高，也不太适合脑疝的病人，比如血肿量很大，已经脑疝，这种小骨窗不太适合，适合中等量的血块，病人没出现脑疝，特别适合于身体条件比较差一点的老年病人；3、立体定向下的血肿穿刺引流术：手术不开大口子，就开个孔，2cm切口，大概1cm骨孔，用特制的立体定向仪戴戴在头上，像导航一样的，针可以顺着仪器穿刺到血肿腔的正中央，穿刺后把管道引进血肿腔正中，术中抽吸可以抽吸到血肿的1/2左右，剩下的血肿，术后就留置一个引流管，留置到血肿腔里面，术后连续每天注射尿激酶，注射到血肿腔里面，注射2-3天，通过药物的作用，把血肿血块融化，然后引流出来。这种是微创的手术，手术适合于病人意识状态还没有完全陷入深昏迷的，瞳孔等大的，血肿量大概30ml左右的，甚至二十几毫升的。这种血肿可以完成微创手术，但手术的设备要求多一点，要有专用的立体定向仪，所以开展比前两种要少一点；4、神经内镜：即微创钻孔，把大概2cm皮层造瘘，把内窥镜放入颅脑内，探查血肿的位置，在内镜下把血块清除掉。最近几年很多医院在开展这个手术，以后的方向也是微创的方向，这种手术的开展还没有完全的普及，所以疗效还有待观察。

高血压脑出血手术方法及其优缺点

高血压脑出血康复出院之后，病人随访的情况是这样的，一般来说预防复发的，应该从以下几个方面注意：1、控制血压：指南上60岁以上的病人一般血压控制到150/90mmHg的水平，如果60-18岁这阶段应该控制到140/90mmHg，合并肾病的病人，糖尿病的病人要控制到140/90mmHg；2、生活习惯问题：还是养成良好的生活习惯，在健康的环境中，适当的锻炼，还有健康的睡眠习惯，不要太熬夜，也不能酗酒，尽量戒烟。这些情况下生活习惯好了，血压控制好了，复发的机会就少一点。临床上见到有些病人脑出血出院之后也有复发的，比如原来的部位复发，血压没控制好，或者其它的什么激动的因素，或者酗酒的因素造成了复发。有些病人是在原位的复发，比如原来左边基底节出血，这次发病又是左侧基底节出血。有些人就是指其它部位的复发，比如原来是左面出血，现在是右面出血。这种不同部位的复发，根据经验第二次治疗高血压脑出血的效果，要比第一次治疗的效果要差。比如手术后，恢复的快慢，恢复慢一点，苏醒的时间也要慢一点，并发症的发生的比例要高一些。

高血压性脑出血的复发预防

重型颅脑外伤的护理是比较大一个问题，有很多内容，主要从几以下几个方面来讲护理。三分治疗，七分护理，我们的护理工作也很重要。重型颅脑损伤术后的护理也很重要，没有做手术的护理也很重要，有些病人做了手术，有些病人没做手术。护理主要几个方面：重型颅脑损伤的第一大并发症就是肺部感染，还有其他并发症，比如褥疮、泌尿道感染、腹泻、营养不良、躁动，所以手术后怎么来使病人处于一个平稳状态。还有就是手术后观察瞳孔、反意识、引流量，比如创伤引流的量，还有就是昏迷程度，进食的量和排泄的量，这些都需要护理来观察。主要护理如下：1、呼吸道护理：首先第一个要注意就是排痰。因为重型颅脑损伤之后，痰液病人是没有意识，咳不出来的，所以必须要加强吸痰。然后比如现在有排痰仪，促进病人排痰。如果肺部感染加重，心率加快，氧饱和度下降，出现呼吸衰竭的情况，要气管切开吸痰，甚至要上呼吸机辅助呼吸；2、褥疮护理：病人昏迷了，不能翻身，所以臀部骶尾部的褥疮发生之后很麻烦，一旦发生，病人的皮肤就会溃烂，然后下面又没有什么肌肉，很难长好，所以一定要预防褥疮的发生，翻身很重要，护士每两个小时要翻身，还有就是一旦发现褥疮，护理人员也有他们的换药方式，使它尽快愈合，不能扩大；3、泌尿道感染：长期病人昏迷导尿，所以导尿会出现泌尿道感染。我们要反复注意到一个尿的颜色，第二个尿管要定期更换，然后尿道口的护理要加强，清洗冲洗，一旦小便里面有残渣有颜色要做相应培养，查出病原菌，去用相应的抗菌治疗；4、意识观察：比如手术后，病人的瞳孔会不会突然变大，如果突然变大，通知医生就要处理。颅内压监护正常是5-15mmHg，高于20mmHg要汇报医生，医生就要给处理，复查CT也好，再次手术也好。还有瞳孔颅内压，还有一些生命体征的变化，比如血压、颅内高压来了，血压增高，心率减慢，这些表现提醒颅内压增高了，是不是又出血了，就要及时通知医生。还有病人躁动，病人手术后或者没做手术的病人颅脑损伤都很烦躁。这种病人怎么护理，医生要用药镇静，护理要相应束缚，但是也不能束缚太紧，太紧的话造成损伤，所以镇静药要用得适当，否则病人用的太多，就会观察不到他的呼吸。所以镇静加护理都很重要。

重型颅脑外伤的护理

高血压脑出血手术后一直昏迷的处理办法包括：1、早期催醒：高血压脑出血手术后一直昏迷，早期催醒即药物催醒，比如现在用的药物是心脑静、胞二磷胆碱类的催醒药物；2、高压氧治疗：高压氧通过高压氧舱，病人放进去之后，提高血氧浓度，改善脑供氧，促进患者的苏醒。但是高压氧必须要具备一定的条件，病人要生命体征平稳才能进入氧舱治疗，所以手术起码2周之后才能考虑；3、电刺激治疗：比如通过正中神经的刺激、给电的刺激，通过脊髓、脑干上行网状系统、丘脑，再到达皮层，促进苏醒；4、药物治疗：中药有些开窍药物，如安宫牛黄丸；5、其他：还有推拿、按摩这些情况也可以。现在有一种新的方法也在探索阶段，即颅内植入电刺激装置，这个装置持续放电，埋藏在皮下的这种装置有些医院开展了，但是它的价值有多大，还有待观察。

高血压脑出血手术后一直昏迷怎么办

脑内窥镜的手术指征，分几个方面来说：1、脑室镜：脑室镜的手术实际上是指通过额角的脑室穿刺，脑室镜进入脑室里面，处理脑室的囊肿、比较小的肿瘤、血供不丰富的肿瘤、脑积水。如果是脑室镜，必须有脑积水，然后病变血供不是特别丰富，第二病变不是特别大，这样才可以做脑室镜手术；2、通过鼻腔来处理颅底中线部位的垂体瘤、颅咽管瘤或者脊索瘤。经鼻腔做肿瘤切除术，必须第一个要求鼻腔蝶窦的气化比较好，第二肿瘤不能太靠中线外侧，偏的太多，也不适合做内窥镜手术；3、高血压脑溢血，可以通过内窥镜辅助把血肿清掉。脑溢血做内窥镜手术，血肿第一个比较规则，第二个要排除血管畸形，才能做高血压脑溢血的血肿清除手术。

脑内窥镜手术指征

脊髓病变首选的影像检查方法，最直接最直观的是核磁共振。核磁共振对脊髓信号的显示是最好的，CT主要对骨质的显示比较好。核磁对脊髓信号的显示，比如脊髓挫伤、脊髓占位肿瘤、脊髓出血，都有很好的显示。所以脊髓最好的检查是磁共振。有些血管病变，还可以做脊髓血管造影，比如血管畸形、血管瘘，这些通过血管造影可以解决，但最好最直接的还是核磁共振。核磁共振检查的禁忌症有几个，比如有心脏起搏器，可能要注意禁忌。第二就是颅内有没有金属异物。核磁共振医生要评估，比如假牙或者起搏器或者颅内动脉瘤夹，这些要专门给医生说明。还有就是有些人有屏蔽症，有些人做核磁共振有空间屏蔽症，不能适应那种空间，没法完成这种检查，只能改成CT。还有就核磁共振做的时间偏长一点，呼吸不好、生命体征不稳定的还是不行，太重的病人还是不能做这方面检查。

脊髓病变首选的影像检查方法

高血压脑出血引起的偏瘫，要根据出血的部位而定，有些出血的部位在非功能区，一般不会引起偏瘫。还有出血量的大小，如果出血量很大，对基底节区或者丘脑区内囊破坏太大，恢复很慢，有些甚至没法恢复，有些经过药物治疗或者手术治疗之后，也可以逐步恢复，有些人甚至可以完全能胜任工作。早期第一个月的恢复还是要重视，比如手术后防止关节痉挛，还有被动和主动肢体活动要加强；针灸、理疗，还有专门的康复医院的专门康复治疗，最佳的恢复时间是3-6个月，还是有机会恢复的。

陈淳

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