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现在发展的比较快，连续肾脏替代治疗适应症在医学还是有争论，常规指征包括：1、非梗阻性少尿，不是梗阻性的少尿，12小时尿量＜200ml；2、无尿，12小时内尿量＜50ml；3、重度代谢性酸中毒，主要是血气分析里面的PH值＜7.1的时候；4、氮质血症，氮质血症主要是尿素氮＞35mmol/L；5、对于药物中毒、药物过量，这些药物可以被透析，被连续肾脏替代清除掉的也可以选择；6、高钾血症，当血清钾＞6.5mmol/L的时候，或者血钾迅速升高的时候，因为高钾血症可以导致心脏骤停，导致严重的恶性心律失常，都可以选择肾脏替代治疗；7、当怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或者疾病，严重的钠离子紊乱，血钠＞160mmol/L或者＜115mmol/L的时候都可以选择；8、临床上对于利尿剂无反应的水肿，尤其是肺水肿、心力衰竭、无法控制的高热，比如直肠温度＞39.5℃，病理性凝血功能障碍，需要大量血制品的时候，符合上述标准中任何一项就可以开始CRRT治疗，符合两项的都必须开始CRRT治疗。

连续肾脏替代治疗适应症

重症患者是治疗还是放弃治疗，在临床上面对严重疾病，面对死亡的时候，家属表示很迷茫。就个人工作经验而言，一般当医生确定为脑死亡的时候，患者家属应该尽快选择放弃治疗，避免过度浪费医疗资源。如果患者的病情持续恶化，并且预后的必然性都可预知的时候，就是医生经过判断告诉家属患者可能是救不了，这个时候可以考虑限制或者撤离生命支持治疗。在ICU里面，有些患者是给予呼吸机，还有CRRT一系列机器辅助治疗，当预知到预后几乎不能逆转，但是生命仍然存在的时候，可以考虑撤离部分机器，叫做限制治疗。停止治疗就撤离生命的支持治疗。姑息治疗多见于肿瘤的晚期患者，还有高龄的无法逆转的患者，比如癌症的肝硬化、肝腹水，并有食道静脉曲张破裂出血等病人，临床医疗活动的目的就应该从治愈或者缓解，转变为减少患者的痛苦。积极治疗就是对于有希望治愈或者有希望使其病情稳定的患者，还是应当采取积极的治疗方法。但对于病情持续恶化，预后又不明确的时候，病情加重，医生当时也不能够确定能否治愈的时候，比如老年患者的心肺功能衰竭，医生与患者及家属之间可以充分沟通，在尊重患方宗教信仰，遵循医学伦理道德原则的基础上，可以选择以上几种中的一种方法。

重症患者是治疗还是放弃治疗

呼吸机分为有创呼吸机和无创呼吸机，长期使用呼吸机的危害主要包括两方面。有创呼吸机都是在医院里抢救患者的时使用，或者是做了气管切开后保留气管导管的患者，主要是见于颈髓高位截瘫等呼吸功能受到影响的患者。有创呼吸机的危害包括呼吸机相关性肺损伤、肺炎、膈肌功能不全、氧中毒；呼吸机对肺外器官功能也有影响，比如长期使用呼吸机对心脏、肝脏的影响，长期使用有创呼吸机可以导致肾脏肾血流量下降，导致肾功能损伤；呼吸机的氧中毒主要的是在使用有创呼吸机的时候，氧浓度过高导致肺纤维化。另外，长期使用有创呼吸机会依赖呼吸机导致膈肌功能不良，患者脱机困难，脱不了呼吸机。在家里用的还有无创呼吸机，无创呼吸机长期使用，消毒不严格会引起感染，引起脸部、鼻部的肌肉压迫甚至引起溃疡等，也可能产生呼吸机的依赖，呼吸机幽闭症，当患者与呼吸机不协调的时候，反而会加重呼吸困难。

长期使用呼吸机有什么危害

中暑按照轻重分为几个等级，比较轻的是热痉挛、热衰竭，比较重的是热射病。热痉挛表现主要是头痛、头晕、肢体乏力、肢体痉挛，有些病人有腹痛的表现，患者体温升高不是很明显，神智清楚，是中暑的早期表现。热衰竭是在热痉挛的基础上进一步加重，表现出恶心、呕吐、心率加快，直立性低血压即站起来的时候血压下降，体温开始升高，一般体温不会超过40℃。热射病是中暑中最重的一种，患者的体温一般＞40℃，并且多伴有神志障碍、意识模糊，依次会出现脑、肝、肾和心脏相关的症状。中暑在平时生活中最重要是要关注热射病，热射病对人体的危害性相当大，可以出现多器官功能衰竭，凝血功能障碍，甚至可以导致人直接死亡。平时老百姓认为中暑的病人不能输液，会导致死亡，其实并不是输液导致患者死亡，而是正好是热射病类型的病人，没有估计到病的危害性，轻率输液的同时病情在进一步加重，而导致死亡。

中暑的主要症状有哪些

中暑患者的治疗最重要的就是降体温，第一时间内要将患者的体温降下来，马上把患者从高热的环境、封闭的环境移到通风低温的地方。半小时内将体温降到39℃以下，当体温降到39℃以下以后，就不必要再采取过激的降温方式。这种降温方式对于无虚脱的患者，可以用冷水或者冰水泡浴。对于有虚脱的患者，比如血压不好，神志也不是很清楚，可以用冷水反复擦浴，擦完后再用电风扇吹，吹干之后再用冷水擦，反复几次让体温在半个小时内尽快降下来。如果体温降温无效或者患者在此过程中症状进一步加重，需要及时送到医院抢救。对于轻型中暑的患者，可以采取中医治法。在家里的时候，比如刮痧、按摩穴位，穴位有合谷、曲池、足三里、百会、肩井，还可以拔火罐，一般是在肩部、手肘部。还可采用放血疗法，放血疗法的刺络放血多半由医生来执行。另外，还可以服中药，比如藿香正气丸、人丹、十滴水。中医的食疗包括清暑益气汤，如冬瓜、鲜荷叶、赤小豆、扁豆，也可加葛根，还有祛暑的清新茶，比如寒菊花、竹叶心、麦门冬、佩兰叶，失眠的患者服这些效果相当好，其它的像西瓜翠衣汤、解暑汤等都可以。

中暑的中医治法与食疗

低血容量性休克的患者，在早期的时候可以出现心悸、头昏、乏力、出汗、晕厥、尿少、呼吸加快、皮肤湿冷苍白，摸上去皮肤是很冷，并且有汗，脸色比较苍白。精神状态即神志的改变，可能出现淡漠、嗜睡或者很躁动，特别外伤的病人发生很躁动，实际上就是已经处于休克的状态。如果不留意，以为可能会是疼痛引起，其实已经处于神志改变、躁动的状态。所以要特别警惕出汗、心悸、乏力、头重脚轻等内出血的早期症状，重症患者也可以出现病因相关的症状，如黑便、便血、尿血、腹泻、呕吐、多尿、皮肤黏膜出血等血容量丢失症状。早期血压可不下降或者是轻度升高，后期表现为血压下降。低血容量性休克一般有外伤、出血、大量呕吐、腹泻、便秘、糖尿病、酸中毒等。

低血容量休克的典型表现

有些中暑患者到医院后，医生经过诊断后建议住院治疗，甚至需要做ICU治疗，患者就觉得很疑惑，情况还好，人也清楚，为什么要住院治疗。实际上中暑的程度有轻有重，有些患者在早期的时候并不一定表现得非常明确，但是到医院之后医生会根据检验结果、体格检查、临床表现，给出比较准确的分析。特别是热射病，热射病主要是体温＞40℃，一般会引起神经系统的疾病，比如早期的时候有些病人就是嗜睡，觉得精神不好，能够唤醒，能够对答，在一起说话。如果觉得自己病比较轻，不引起重视，病情会随着体温控制不佳而演变，心脏包括肝脏凝血功能以及肾脏的损伤都会进一步加重，导致器官衰竭，特别一些年轻人很不重视，最后可以导致死亡。热射病的危害性在于，该病对于幼儿、老年人心脏病的患者都是潜在的危险。

中暑患者需要住院治疗吗

急性重症哮喘的患者首先要评估病情的严重程度，分析加重的原因，比如是异物或者呛咳，及时清除异物。重症哮喘的患者缺氧很严重，要及时给予吸氧，吸氧浓度一般在40%-50%，再雾化吸入β2受体激动剂，也可以联合利用抗胆碱能的药物吸入，给予全身的静脉应用糖皮质激素。对于无激素依赖的患者用3-5天，等待病情控制后可以停用，给予口服再过渡到吸入剂治疗；有激素依赖的患者可以延长静脉应用激素时间。另外是静脉补液，哮喘的患者会丢失大量的液体，给予补液，防止痰液粘连，注意维持水电解质平衡，保证每天要有足够的液体入量和能量，必要的时候可以用气道内湿化治疗。在治疗期间，随时要评估无创通气及气管插管的必要性，随时给予呼吸机的辅助治疗，监测药物不良反应及并发症。

急性重症哮喘的处理原则

心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的综合征，绝大数情况下是指心肌收缩力下降，使心脏的排血量不能满足机体代谢需要，特别重要的器官、组织血液灌注不足，出现肺循环或者体循环淤血的表现；少数情况下心肌收缩力可以，并且能够保证一定的心排血量，但是由于异常增高的左心室充盈压，使得整个肺静脉回流受阻，导致肺循环的淤血。急性心力衰竭主要指急性的新发或慢性心衰急性失代偿的发作，此类急性左心衰最常见还是既往有冠心病的病人，或者有突发的诱因，比如在输液的时候快速大量输液，心脏一下不能适应过来，输的这么多液体不能够排出，导致急性肺水肿、急性心衰。

什么是急性心力衰竭

急性心力衰竭的特征有劳累性呼吸困难或者夜间阵发性呼吸困难的病史，比如说做了什么事情之后出现呼吸困难，有些病人是夜间睡觉的时候，半夜突然呼吸困难，必须坐起来才能缓解症状，一般都有高血压的病史，肺炎、肺部感染，有过度的大量的快速输液。主要的临床表现就是呼吸困难，呼吸频率可以达到30-40次/分钟以上，嘴唇发绀，严重的患者可以咳粉红色的泡沫样痰。不严重的患者出现咳嗽，可能不会有泡沫样痰，在临床上叫做间质性的肺水肿。如果进一步加重，就会出现咳粉红色泡沫样，就是肺泡性肺水肿，患者会被迫坐起来，本来是平躺的，坐起来觉得比较舒服，全身大汗淋漓，病情非常的危急，可以昏迷，危重的时候导致病人昏迷，直接死亡。发病之初可有一过性的血压升高，如果没有及时就医并且没有得到缓解，血压可以持续下降，直至休克。

郑安建

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