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局部麻醉手术种类越来越少，目前更倾向于全身麻醉。而最常见的上肢手术、下肢手术、指头刀割，或下肢肌腱断等通常进行局部麻醉。虽局部麻醉使用相对较简单，但也需专科麻醉医生进行，若不小心也可出现严重并发症。而目前麻醉的原则为可局麻不全麻，因局麻风险小。此外部分手术无需全身麻醉，仅进行神经阻滞或硬膜外阻滞即可解决，且术后恢复也较快。但随着人们对手术过程中无痛要求提高，且无痛化医疗较高，部分患者不愿进行局部麻醉，因局麻后病人意识清醒，其会非常紧张，也不配合。甚至部分病人会直接要求全麻，则可给予患者全麻。且全身麻醉对于手术较舒服，病人也很快可苏醒。故目前局部麻醉更多为辅助手段，可复合全身麻醉减少全身麻醉用药，如可减少阿片药物应用，与现在快速康复理念较吻合，也可减少术后并发症，恶心、呕吐或瘙痒等症状。

什么手术使用局部麻醉

全身麻醉过程中病人无呼吸，完全依靠呼吸机维持病人呼吸，需以新鲜氧流量补充到呼吸道，充分补充病人消耗氧。如果氧流量＜2L/min，吸氧氧流量认为是低流量麻醉或低流量吸入麻醉，如果氧流量＞2L/min，认为是中流量。所谓低流量、中流量和大流量麻醉，主要用于吸入麻醉过程，因吸入麻醉为一种液体，需通过气流将液体蒸发，蒸发后进入人呼吸道才可发生麻醉作用。以前为减少空气污染或节省麻醉药，一般采用低流量，甚至超低流量吸入麻醉方法。但这种方法存在缺点即可能引起病人缺氧，故目前采用中流量吸入麻醉方式，即氧流量控制在2-3L/min。目前很少用高流量，高流量一般情况下会引起空气污染，因麻醉药会挥发在整个手术室，且对手术人员也不健康。

低流量吸入麻醉的概念

对麻醉医生而言，术前禁饮、禁食绝对必须。因担心手术结束，病人无自主呼吸，无咳嗽反射，如果有分泌物进入气道，可造成反流误吸，而胃内容物分泌进入气道也可引起灾难性后果，所以术前禁饮、禁食为必须进行的。以前提倡术前6-8小时禁饮禁食，但这种观念已被逐步淘汰。长时间禁饮、禁食会带来胰岛素抵抗，使病人非常不舒服。且术中可能引起低血容量。而目前实行加速康复外科相当于ERAS手术，逐渐改变这种状态。一般在手术前2小时可使病人饮轻饮料，包括矿泉水，甚至医院开发的营养液。但术前6小时必须禁食，可减少禁饮时间，减少不适感，又可保证舒适度。这是一种ERAS手术理念的转变。而ERAS在我院为2016年9月开始实行，而这种模式的实行对病人、麻醉医生、外科医生均为挑战，但也带来好处，尤其病人可做到快速康复。而围术期的理念转变，如术前禁食时间缩短，术前评估需与病人沟通。且在围术期需注重镇痛，在术后需关注麻醉技术或麻醉用药，使病人手术后恶心、呕吐率降低。

静脉麻醉前禁食时间

目前随着生活进步，肥胖人群越来越多，甚至有些小孩子，如7-8岁孩子，体重可达到120斤、130斤。而肥胖病人对麻醉科为一种挑战，较担心肥胖病人药物代谢较慢，较担心其存在困难气道。比如全身麻醉需插气管导管，而这种病人往往脖子较短，气管插管会非常困难。此时可能导致困难气道，患者无法插管，有可能会致命。此外，肥胖病人会合并较多并发症，如鼾症，即睡觉时打呼噜，可能易憋醒。而长期慢性缺氧也可能引起高血压、冠心病、糖尿病等，还有呼吸系统疾病，甚至可影响肝功能，因此肥胖病人麻醉需考虑的方面较多。且用药时可能较小心，如用药少无法达到效果，而用药多不易苏醒。因部分药物会受脂肪代谢影响，若脂肪较多则药物代谢较慢，故手术后患者不易清醒。且手术结束后，病人易发生困难气道，其抢救非常困难。

肥胖对吸入麻醉药作用的影响

口腔拔牙手术基本由牙医进行局部麻醉，一般情况下手术前需禁饮食，且手术2小时前不可饮水，6-8小时不可吃东西。而局部麻醉过程中可能发生的并发症，如局麻过敏反应、毒性反应，心血管反应，甚至发生休克、过敏性休克等，需进行抢救，其更多考验麻醉大夫或外科大夫应变能力。所以，局部麻醉拔牙无需太担心，其它风险可交给专科大夫处理。而在局部麻醉拔牙后，有可能出现肿胀，此种肿胀可能为主观上的感觉，如在麻药还没有消退时，可能出现麻木感或肿胀感，而随局麻药作用消失，这种肿胀也随之消失。但可能麻醉药物消退后，牙创口开始疼痛，而创口疼痛可服用镇痛药。

口腔局部麻醉注意事项

全身麻醉危险较多，最明显为对循环、呼吸存在抑制作用，且包括全身系统的影响。如全身麻醉一般需达到肌松、无痛、无意识的目的，需使用很多药物，而这些药物无形中均对病人全身系统产生影响。如呼吸抑制、心血管抑制，引起恶心，呕吐等症状。而全身麻醉后患者没有呼吸，需插气管软管，但气管软管较粗，插管过程需撬开牙齿，从口腔插到气管，可能损伤牙齿，损伤气道，且长期机械通气，对肺也有损伤。此外腹腔镜手术，人工气腹，在全身麻醉过程中也可能引起肩膀痛情况，需尽量避免。而更严重并发症，甚至出现生命危险。但有时必须全麻，如心脏手术、或肺移植手术、或胃肠手术。且全麻优点也非常多，如可保证病人手术过程中没有疼痛，没有意识，较舒适。如平时剖宫产手术，一般选硬膜外麻醉，病人在手术过程中是清醒的，且较紧张，而全身麻醉可避免此类缺点。此外随着科学技术进步，全身麻醉使用率越来越高，在发达国家可能达到70%-80%。甚至很小手术，如拔牙可能就喜欢全身麻醉，且无痛人流或无痛胃肠镜均为身麻醉方式。且全身麻醉世界相关死亡率大概1/100000，甚至1/200000。而在我院2019年进行86000例手术，其围手术期死亡率为零。

全身麻醉有什么危险

麻醉诱导和吸入麻醉并不同，吸入诱导仅为一种诱导方式，可采用吸入诱导方式或静脉诱导方式。全身麻醉分为麻醉诱导、麻醉维持和麻醉苏醒期三个阶段，在麻醉诱导和麻醉维持阶段，基本全世界较流行的均为静息复合。但在麻醉诱导阶段最常用静脉诱导，如果成人手术前或进入手术后注射静脉针，将药物直接注射在病人血管，则病人很快进入麻醉诱导状态。但存在部分特殊情况，如有些小孩打吊瓶或打针非常困难，这时候需采用吸入麻醉方式将面罩扣在孩子面部。随着呼吸小孩可很快进入睡眠状态，此为吸入麻醉诱导方式。对于成人，这种麻醉方式较慢，因成人较反感吸入麻醉药物气味，一般麻醉采用静脉诱导方式，而不采用吸入诱导方式。而吸入诱导缺点为存在刺激，可引起呼吸道痉挛。

诱导麻醉是吸入麻醉吗

氟烷类吸入麻醉药的种类非常多，上世纪最早为氟烷或甲氧氟烷，后来为恩氟烷、异氟烷，直到现在为七氟烷。随着时代进步，这种药物的副作用也越来越少，且优点逐渐被接受。比如现在最常用的七氟烷，其作用起效快、苏醒快，且对心血管系统的影响非常小，对呼吸系统影响也较小，而术后引起恶心、呕吐或术后谵妄的发生率也较低，甚至对于器官功能有保护作用。所以这种吸入麻醉药广泛用于各种手术，如心脏手术、胸外手术，甚至肾脏手术，其优点非常值得麻醉医生信赖，患者也可放心，因吸入麻醉药较安全。而氟烷和甲氧氟烷存在很明显的肝毒性或肾毒性，如果术前病人存在肝功能损伤和肾功能损伤，使用这种药物可能带来灾难性后果。即使病人肝功能和肾功能正常，用这两种药物后也可能引起肝损伤、肾损伤，对病人恢复和康复没有好处。

氟烷类吸入麻醉药特点

局部麻醉为针刺注射，所以会出现疼痛。如患者手部出现小疣物或小瘤子，需切除，此时需打局麻。其疼痛类似肌肉针，但若不进行局麻，其疼痛会更重，或患者不小心割到手，需修复肌腱，修复血管，其手术时间较长。若选择臂丛神经麻醉的局部麻醉方式，可打臂丛局部麻醉，注射一针后可完全使手术过程中基本无疼痛。但若不进行麻醉，则手术无法进行，因全程疼痛情况下无法进行手术。大概30年前，甚至40年前进行剖宫产手术，如果病人一般情况不允许，无法实施椎管内麻醉，只能在局部麻醉下进行剖腹产，则产妇痛苦非常大。而现在存在全身麻醉或其它麻醉方法，尽量避免在没有麻醉情况下进行手术。且打局部麻醉的疼痛远远低于全程手术过程的疼痛，有时手术可持续3-4小时或更长时间。

打局部麻醉的时候疼吗

进行局部麻醉以后患者不一定会睡着。局部麻醉为局部无意识、无疼痛、无感觉，甚至患者不能动。但病人应是清醒状态下治疗创伤等，其陌生环境可能使患者非常紧张，故一般情况下需使病人处于一种安静状态或配合状态，或潜意识让病人处于一种浅睡眠状态。医生也可能追加一定药物和镇静药或辅助用药，使病人在手术过程中基本没有意识，甚至为浅睡眠，可叫醒，此体现数字化医疗概念的要求。还有一种情况在局部麻醉过程中追加药物，即局部麻醉效果可能不佳，或局部麻醉中出现其它并发症，医生应抢救病人，需用药物辅助镇静、镇痛，相当于改变麻醉方法。局部麻醉为较简单易行一种麻醉方法，适用于小手术，且手术完后患者恢复较快，无需使用肌松药物，相比长效药物的应用，其副作用较小。

马加海

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