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郝嘉医生,陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）-心血管外科-主任医师,心脏瓣膜病;先天性心脏病;冠脉疾病;感染性心内膜炎;二尖瓣关闭不全综合成形术 重症二尖瓣和/或主动脉瓣疾病;三尖瓣关闭不全的外科治疗 感染性心内膜炎处理 房颤改良迷宫手术 复杂先心病的外科治疗 房缺或室缺经胸或经皮微创封

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在临床上经常会遇到一些风湿性的心脏病，它的几个并发症当中包括会出现感染性心内膜炎。一般情况在临床上不会用风湿性心内膜炎这个说法，都是称为感染性的心内膜炎。现在随着吸毒或者牙周疾病，或者一些就诊晚的原因，目前在临床上会遇到非常多的细菌感染到心脏瓣膜的患者，有20多岁的，有40-50岁的，一般表现为突然出现不明原因的发烧，到当地医院去就诊10-20天中，用了各种各样的抗生素，各种各样治疗还是没有效果。遇到这种无法控制的发热的时候，就应该考虑心脏是不是有问题，应该去常规做一个心脏彩超。在超声上会发现瓣膜上漂着一个东西，絮状物或者一个团块，正常人的瓣膜是非常柔软的，是不会有这些东西的，就会高度怀疑有赘生物。赘生物是说细菌的一个团块堆在一起，专业术语称为赘生物。缺点如下：第一：容易掉下来，因为赘生物不稳，全掉下来到脑袋里面，有可能形成脑梗塞；第二：掉到脑袋或者细菌传染到全身，有可能形成一个转移性的脓肿，因为细菌可能到其它地方种植；第三：会把瓣膜腐蚀掉，会造成一个严重的关闭不全，这种患者就可能出现发热、心功能衰竭、很累一些症状。遇到心内膜炎的情况，总体来讲是需要及时的到心内科和心外科去治疗。通过正规的抗生素治疗，通过血培养、综合的超声分析来判断是不是该及时的外科干预。尽管目前来讲，外科手术的指征、时机还有一定的争议，但是在我们科室结合国内和国际的指南的情况下，手术的指征还是更积极，因为拖的时间越长出现的风险往往是越大的。

风湿性心内膜炎赘生物是怎么回事

什么叫做脱垂呢？就是心脏的一个瓣膜，这是二尖瓣的情况。正常情况瓣膜是一个单向阀门，就是血从左心房向左心室流入的时候，它是单向。在收缩的时候，瓣膜一下就关闭，血就不能反向流动。在临床上称为反流或者关闭不全，是什么原因造成的呢？就是由于各种各样的原因，不管是遗传性疾病、结缔组织疾病或者冠心病，还有后天性病变，造成瓣膜在关的时候不能像一个门一样完整的关上。瓣膜关闭的时候高于关闭平面就称为脱垂。在临床上要根据脱垂情况判断关闭不全的严重程度，这种情况一方面要通过心脏彩判断，如果需要，进一步做一个经食道的彩超，评估瓣膜关闭不全的程度。由于科技发展，现在瓣膜关闭不全，很多情况可以考虑做修复手术，而不是常规的换瓣，这样病人的生活质量和寿命会大大提高。

什么是二尖瓣脱垂综合征

中国有250万的患者有得过风湿性心脏病。在我们科室一年接近做3000例的手术，其中瓣膜疾病大概有1600-1700左右。在全国范围内排名前三到前四位的瓣膜手术量，成功率也是非常高的。但即便医生每天做2-3台这样的手术，特别是瓣膜为主的手术，仍然有很多患者需要排队住院。也就是目前的救治能力还不能满足这么多的患者需求。风心病第一：要去门诊做超声看看是否严重；第二：根据中国或者美国的指南分级；第三：有没有很明显的症状；第四：有没有合并的一些病变，比如说风心病，有40%多的患者可能都会合并心律失常，比如心房纤颤。房颤经常会在瓣膜处理的同时，做一个改良的迷宫手术；去设法纠正乱跳的心脏，改成正常的窦性心律。这种手术成功率总体是非常高的，也是一个非常常规的手术。在我们科室如果只是做二尖瓣换瓣，结合房颤手术大概在8-9万元左右。当然如果是联合瓣膜疾病，还有主动脉瓣的问题，三尖瓣的问题，大概需要12-13万元左右。

风湿性心脏病怎么治

二尖瓣狭窄在中国最常见的是风湿性心脏病。在国外由于风湿相对少一些，国外更常见的是老年，或者其它原因引起的主动脉瓣的病变。在临床上基本上每一天都有70%的手术，或者有十几到二十台手术进行瓣膜的置换。当然二尖瓣也是一个最多见的位置。正常的二尖瓣是在左心房和左心室之间的瓣膜，正常的开口面积是4-6cm^2。正常情况下瓣膜比纸都要柔软，薄的多。但是如果病变之后有可能瓣叶变的增厚、僵硬，甚至有时比鸡蛋壳都要硬，拿剪刀去剪都可能剪不动，本来正常的开口慢慢的变小。美国指南指出1.5cm^2以下称为重度二尖瓣狭窄，1.0cm^2以下称为极重度二尖瓣狭窄，这种情况下要考虑把瓣膜换掉。目前临床上采用最多的是机械瓣，50岁以上可以考虑使用生物瓣。当然手术的方式选择，要结合患者有没有心房纤颤、经济条件，以及能不能随访等一系列考虑。但总体来说，二尖瓣狭窄的手术成功率非常高，也是一个非常常规甚至比较简单的手术。

二尖瓣狭窄是什么意思

门诊病房时不时的一年中会碰到几个这样的患者，他的病变都是一个单纯的室间隔缺损，可能就是1-2cm大小的洞。但是到病房或者门诊来就诊了之后，发现已经不能做手术了。患者来的时候可能是嘴巴是乌的，手指是杵状指，走路很累，本来是一个很常规的疾病，为什么不能做手术。是由于患者小时候发现了，没有得到及时的诊治。可能由于观念或者有些医生经验不够，告诉患者这个病大点才治。现在哪怕是学龄前儿童也该及时的考虑手术，学龄前是5-6岁左右，先心病一旦发现之后要结合缺损的大小、肺动脉高压的变化、心脏的大小以及症状，有的病人是需要及时的考虑手术的。对于我们科室来讲，绝大多数的患者，由于手术成功率的原因，建议在半岁左右，6个月之后考虑手术，也就是任何患者6个月之后都可以考虑做手术，手术成功率都是比较高的。但是有极少量的患者，哪怕是在1-2个月、2-3个月，如果病变仍然比较重，有时病情、肺动脉压力变化很快，或者伴有复杂的先心病，哪怕是1-2个月也需要考虑手术。这样的疾病应该尽早手术，甚至以后随着科技发展希望更早，而不是5-6岁甚至是20多岁才来做手术，那个时候做是没有手术机会了，是手术禁忌症。那种情况有可能只能做心肺联合移植，那就手术费用高了，另外供体也不好找。第二不能做手术，就只能吃一些降肺动脉压力的药，这些药是非常的贵，而且长期的效果也不是想象的那么满意。总体来讲强调早诊治，多咨询专科医生。

先天性心脏病最佳手术时间

先天性心脏病分为很多种，如简单的先心病、复杂的先心病，有嘴巴发乌的先心病，还有嘴巴不发乌的非发绀型先心病，具体情况是有差异的。但是如果发现一个小孩哭闹的时候，甚至没哭的时候嘴巴就是乌的，这种要高度怀疑有先天性心脏病，需要及时的到医院做心脏彩超。在中国很多的小孩，甚至成年人从来没做过心脏彩超，建议在体检的时候可以做个心脏彩超，有的可能发现先心病，有可能发现其它的一些瓣膜疾病等。先心病的症状最常见的，第一：反复的感冒，反复的肺炎发作。血流发生变化最常见的有室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄；第二：生长发育缓慢，比如本来是两岁可以长到15公斤或12公斤，而他有可能一直在6-7公斤，就是生长发育缓慢；第三：病变发展非常快，有可能出现心内膜炎。心内膜炎是细菌跑到心脏内部，可引起发烧等症状；第四：出现心功能的衰竭。心功能衰竭会出现走路非常累，甚至不能平卧。在临床上还会强调超声观察有没有肺动脉高压的变化，如果是肺动脉压力在急剧上升，哪怕是年龄再小，也可能会考虑积极的去干预做手术。

孩子先天性心脏病的症状

实际上二尖瓣或者三尖瓣有少量的反流是非常常见的，对心脏的大小，心脏的功能影响非常小，且每个人在不同的超声科医生，在不同的心功能情况，不同的心率的情况下，检查结果是有一定的差异的。建议如果有经济条件，可以考虑在半年到一年之后再复查心脏彩超，与上次彩超对比反流程度、心脏大小，再结合心脏功能，针对二尖瓣和三尖瓣的反流不全做评估。目前在超声上有非常多的指标可以评估，可以详细的通过不同的指标，来综合评价反流的程度。当然目前还可以做三维超声及其它更高级的检查，但是一般是不会积极的去采用的，除非是在比较严重，需要考虑做手术的时候，才有可能需要做一些比较复杂的检查。

二尖瓣三尖瓣轻度反流怎么办

什么叫手术指征？就是什么情况下需要到医院做手术。当然现在的手术分为心内科手术和心外科手术，在心内科很早以前可以通过一个球囊伸进去把它扩张，可以通过股动脉进去，也可以从左侧的路径进去。前几天我们还做了一个1978年，在重庆做的二尖瓣闭式扩张手术，40年之后，再来重新做二尖瓣换瓣。这就说明一个问题，闭式扩张长期效果不是特别好，最终很可能需要换瓣。什么叫换瓣膜？就是把病变瓣膜剪掉，换一个新的机械瓣或者生物瓣。它的手术指征是什么呢？中国有指南，美国有最新的瓣膜指南，瓣膜开口正常情况是4-6cm^2，但是如果瓣膜开口到1.5cm^2以下，去年的美国指南认为是重度二尖瓣狭窄，1.0cm^2以下叫做极重度二尖瓣狭窄。但是中国现在还是沿用以前的标准，就是说认为在1.5cm^2以下要积极考虑手术。但是我觉得这个是相对的，一方面除了结合瓣膜开口面积，瓣膜的跨瓣压差、流速之外，同时还要结合病人的症状，另外病人有没有房颤，有没有既往梗塞史，这都是手术需要考虑的因素。

二尖瓣狭窄手术指征

临床上不管在门诊还是在手术前交流时，一定要告知患者手术成功率多少，术后可以存活多久。如果是使用机械瓣，这个机械瓣在体外试验当中是可以管终身的，但是在放在人体内之后，可能会发生一定的变化。虽然机械瓣的质量非常好，非常耐磨损，但是在国外有非常多的文献，大规模的长时间的报道，报道了十年甚至更长的时间，换了机械瓣手术之后的长期效果，实际情况存活率并没有想象当中那么高。虽然目前的换瓣手术成功率非常高，技术难度也不高，但是为什么十年之后有的患者出现心功能衰竭、心律失常，还有一些瓣膜活动障碍、血栓等，这个还需要进一步的考证。第二种方法是换生物瓣，现在美国指南建议50岁以上结合患者的意愿可以考虑换生物瓣。随着科技的发展生物瓣现在有15-20年，甚至个别公司有25年的报道。生物瓣在老年人，或者不能长时间的接受监测情况下，是一个比较好的选择。具体根据个人的经济条件、个人意愿来选择瓣膜。

心脏换瓣膜后存活几年

二尖瓣狭窄在中国非常常见，在我国西南地区，特别在******的新桥医院，每天都要进行十多台的换瓣手术，占总手术量的70%以上。在西南地区为什么这么多二尖瓣狭窄病人？与潮湿、链球菌感染，还有其它生活习惯等因素有关。二尖瓣狭窄如果不去治疗，造成的后果如下：1、严重的二尖瓣狭窄开口面积由4-6cm^2，慢慢缩小成1.5cm^2，甚至更小，血都不能从左心房进入到左心室。如果在感冒或者诱因的情况下，可能会出现急性肺水肿或者急性左心衰，即心功能衰竭，可以导致生命危险；2、由于血长期过不去，慢慢的血速度变慢，在心房里面特别在心耳里面形成很大的血栓，甚至占满了整个左心房。手术当中把血栓掏出来，有的时候要掏20-30分钟；3、血栓脱落可以到全身各个地方，比如到脑袋里面，可以形成脑梗塞，可能形成偏瘫；4、由于长时间不治疗，湍流的存在，瓣膜周围可能会形成细菌堆积，形成感染性心内膜炎。建议瓣膜遇到问题之后，及时治疗，到医院去做心脏彩超。

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